27.06.19г.
Жалобы при поступлении: на повышение АД до 200/120 мм рт.ст., через 2 часа после сеанса гемодиализа, головные боли, головокружения, боли в коленных суставах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: Со слов пациентки страдает поликистозной болезнью почек с 2000г., когда стала отмечать повышение артериального давления до 150-170/90 мм рт.ст. Максимально АД повышалось до 200/120 мм рт.ст. Базисной терапии не придерживалась. На данный момент регулярно принимает Престариум 10 мг 2 р/с: утро, вечер, Конкор 5мг утром. В июне 2010г. в условиях ГКБ№7 была диагностирована терминальная стадия ХБП. С 05 июля 2011г. пациентке начаты сеансы программного гемодиализа. Регулярно получает стационарное лечение. Данное ухудшение состояния в течение месяца, когда у пациентки участились эпизоды повышения АД до 200/120 мм рт.ст., стали беспокоить головные боли, головокружения, наросла общая слабость. Так же пациентку беспокоят боли в коленных суставах при ходьбе. Пациентка госпитализирована в стационар для дополнительного обследования и коррекции лечения.
При поступлении:
Группа крови и резус-фактор от 02.02.19г.: 0 (I) первая, Rh (+) положительный.
Микрореакция №1343 от 26.01.19г.: отрицательно.
Общий анализ крови от 05.06.19г.: лейкоциты 7,2*10^3/мкл, эритроциты 3,39х1012/л, гемоглобин 106 г/л, гематокрит 26,6%, тромбоциты 349*10^3/мкл, СОЭ 66 мм/час.
Биохимический анализ крови от 02.05.19г.: альбумин 36,5 г/л,общий белок 84 г/л,мочевина 14,6/5,8 ммоль/л (до/после ГД), креатинин 586/214 мкмоль/л (до/после ГД), сывороточное железо 8,2 мкмоль/л, ферритин 420 нг/мл, фосфор 1,5 ммоль/л, общий кальций 2,24 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 138,2 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 04.04.19г.: АЛТ 10 Ед/л, АСТ 11 Ед/л, глюкоза 7,26 ммоль/л.
|
|
ИФА на вирусные гепатиты №РГ 362-К от 03.01.19г.: HbsАg отрицательно, Анти-HCV суммарныйотрицательно, Анти-НВсАg IgМ – отрицательно, Анти-НВсАg IgG – отрицательно, HbеАg отрицательно, Анти-HbеАg IgG – отрицательно.
ИФА на ВИЧ №РГ 362-К от 03.01.19г.: отрицательно.
Паратгормон от 01.04.19г.: 37 пг/мл.
Коагулограмма от 03.01.19г.: фибриноген 4,7 г/л, ТВ 16,4 сек, ПТВ 13,5 сек, ПТИ 96,2%, МНО 1,03, АЧТВ 42сек, РФМК отрицательно.
ФГ органов грудной клетки от 09.01.17г.: Хронический бронхит. Пневмофиброз. Аортокардиосклероз.
ЭКГ от 23.05.19г.: Ритм синусовый, нерегулярный с ЧСС 124-63 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Удлиненный интервал QТ. Вероятно, гипертрофия ЛЖ. Неполная блокада пучка Гиса. АВ блокада 1 степени.
ЭхоКГ от 19.10.18г.: Аорта, митральное и аортальное фиброзное кольцо, створки АК, МК уплотнены, кальцинированы. Начинающийся стеноз АК с недостаточностью 1 степени. Относительная недостаточность МК 1-2степени. Полости сердца – дилатация полости левого предсердия. Незначительная гипертрофия МЖП за счет базального сегмента. Систолическая функция хорошая (ФВ68%). Диастолическая дисфункция по 1 типу. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Доплер: регургитация на АК 1 степени, на МК 1-2 степени, на ТК 1 степени.
УЗИ щитовидной железы от 19.10.18г.: Диффузная гиперплазия щитовидной железы. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Узлы обеих долей.
Маммография от 19.10.18г.: Инволютивный (жировой) тип молочных желез. Протоковые кальцинаты обеих молочных желез. Единичные кисты в левой молочной железе. Вl-RADS 3.
ФГДС от 19.10.18г.: К20.9 Эзофагит. Эрозивный эзофагит, степень А (LА). Хронический поверхностный атрофический гастробульбит.
|
|
КТ ОГК от 19.10.18г.: КТ признаки пост воспалительного пневмосклероза S5 сегмента средней доли правого легкого, а так же 5 язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. Остеопороз костных структур грудного отдела позвоночника.
КТ ОБП от 19.10.18г.: КТ признаки умеренных диффузных изменений паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Умеренная гипотрофия паренхимы обеих почек. Поликистоз обеих почек. МКБ – конкременты нижней группы чашечек обеих почек, коралловидные конкременты лоханок обеих почек. Остеопороз поясничного отдела позвоночника.
КТ ОМТ от 19.10.18г.: КТ признаки хронического цистита. Атеросклероз сосудов малого таза. Остеопороз костных структур костей таза.
МРТ головного мозга от 19.10.18г.: Лакунарные ликворные кисты постишемического генеза в проекции скорлуп, таламусов с обеих сторон, лучистого венца слева с явлениями микроангиопатии. Очаги глиоза в проекции среднего мозга, в субкортикальных отделах белого вещества обеих лобных и теменных долей головного мозга (Fazekas 2). МР-ангиографические признаки асимметрии позвоночных артерий и отсутствия визуализации обеих задних коммуникантных артерий.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Туберкулез, кож-вен. заболевания, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию отрицает. Вакцинирована от гепатита В в поликлинике по месту жительства (28.01; 25.02; 25.06.14г.). Многоузловой зоб с 2009г. Операции: разрыв кисты правого яичника 1998г.; формирование АВФ в нижней трети левого предплечья в 2011г. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: отрицает. Инвалид I группы.
|
|
Аллергологический анамнез: отрицает.
Гемотрансфузии: отрицает.
Состояние (при поступлении): Состояние средней степени тяжести, за счет терминальной стадии поражения почек, осложнений и сопутствующей патологии. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6С. Кожные покровы бледноватой окраски, сухие. Периферических отеков нет. Масса тела 61 кг, рост 165 см. ИМТ 22,41 норма. Междиализная прибавка в весе до 2,0кг. Тургор кожи снижен. Костно-мышечная система: деформация пальцев кистей рук, при сгибании в коленных суставах отмечается ограничение движений и крепитация. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые не изменены. Носовое дыхание свободное. Слизистая ротовой полости и ротоглотки не изменена. Небные миндалины не увеличены, патологического налета на них нет. Язык чистый, влажный. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 уд/мин. АД на правой руке 120/80 мм рт.ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс 76 в мин., одинаковый на обеих руках. На левом предплечье функционирующая артериовенозная фистула. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Олигурия до 500мл/сут.
Лабораторно-инструментальные обследования в стационаре:
Микрореакция №1308 от 26.06.19г.: отрицательно.
Общий анализ крови от 26.06.19г.: лейкоциты 6,6*10^3/мкл, лимфоциты 20%, моноциты 10%, эозинофилы 4%, п/я гранулоциты 3%, с/я гранулоциты 63%, эритроциты 3,1х1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 27,4%, тромбоциты 281*10^3/мкл, СОЭ 70 мм/час.
Биохимический анализ крови от 26.06.19г.: АЛТ 6,7 Ед/л, АСТ 12,0 Ед/л, общий билирубин 7,9 мкмоль/л, ГГТП 42,3 Ед/л, мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 370,4 мкмоль/л, альбумин 28,4 г/л, альфа амилаза 40,7 Ед/л, общий холестерин 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,37 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, кальций общий 2,28 ммоль/л, кальций ионизированный 1,2 ммоль/л, натрий 133,8 ммоль/л. СРБ положительно.
Коагулограмма от 26.06.19г.: ПТВ 13,5 сек, ПТИ 96,2%, МНО 1,03.
Ревматоидный фактор суммарный от 26.06.19г.: 80,0 Ед/мл.
Гормоны щитовидной железы от 26.06.19г.: АТкПО 10,5 МЕ/мл, Т4 свободный 19,6 пмоль/л, ТТГ 2,8 мкМЕ/мл.
ЭКГ от 26.06.19г.: Ритм синусовый, регулярный с ЧСС 65 уд/мин. горизонтальное положение электрической оси сердца. Замедление внутрипредсердной проводимости. Признаки ГЛЖ. Изменения Т в нижних отведениях.
ЭхоКГ от 26.06.19г.: Аорта не расширена, кальциноз АО, митрального и аортального фиброзных колец, створок АК, МК. Стеноз АК 1 степени, мах градиент 29 мм рт.ст., средний градиент 14,98 мм рт.ст. Гипертрофия МЖП за счет базального сегмента. Дилатация левого предсердия. Недостаточность МК 1-2 степени. Глобальная сократительная способность миокарда удовлетворительная. ФВ по Симпсону 52%. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Доплер: регургитация на МК 2-3 степени, на ТК 1 степени, на ЛК 1 степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. СДЛА 33 мм рт.ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ.
РГ ОГК от 26.06.19г.: Рентгенологические признаки хронического бронхита.
УЗИ органов брюшной полости от 26.06.19г.: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Конкремент в желчном пузыре. Признаки ХПН. Поликистоз обеих почек. Конкремент правой почки.
УЗИ щитовидной железы от 27.06.19г.: Множественные узловые образования обеих долей щитовидной железы.
Консультация офтальмолога от 26.06.19г.: Клинический диагноз:Н52.1 Миопия. ОИ миопия слабой степени. Пресбиопия. ОИ Ангиопатия сосудов сетчатки. Рекомендации даны.
Консультация эндокринолога от 28.06.19г.: Клинический диагноз:Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Эутиреоз. Рекомендации даны.
Проведенная терапия:
Режим III, диета №7.
Престанс 10/10мг по 1 табл утром №8.
Бисопролол 5 мг по 1 таблетке в 12.00 №8.
Кардиомагнил 75мг по 1 табл после ужина №8.
Милдронат 5,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки №5.
Кавинтон 2,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки №5.
Пирацетам 5,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки
На основании вышеуказанных данных был выставлен следующий клинический диагноз:
Основное заболевание: код по МКБ10 N18.0 Терминальная стадия поражения почек в исходе поликистозной болезни почек/МКБ. СКФ <15 мл/мин/1,73м2 по СКD-ЕРI.
Осложнения: Программный гемодиализ (05.07.11г.). Азотемия. Ренальная анемия легкой степени. Минерально-костные нарушения (гиперфосфатемия).
Фоновые заболевания: Поликистозная болезнь почек. Мочекаменная болезнь. Коралловидные конкременты обеих почек.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Ревматоидный артрит, активность 2. Остеоартроз коленных суставов. НФС1-2. Эрозивный эзофагит, степень А (LА). Хронический поверхностный атрофический гастробульбит. Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Эутиреоз. ОИ миопия слабой степени. Пресбиопия. ОИ Ангиопатия сосудов сетчатки.
Врач Русинова Л.О.
24.02.18 г (10.30)
Температура тела 36,5 С
АД 140/80 мм рт.ст
ЧСС 70 в минуту
Пульс 70 в минуту
ЧДД 18 в минуту
Общее состояние средней степени тяжести, за счет ТХПН.
Жалобы на умеренные боли в области сердца, общую слабость.
Гемодинамика стабильна на уровне 130-140/80-90 мм рт.ст.
Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Периферических отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен белым налетом. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у правого края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Олигурия.
Планируется дальнейшее стационарное лечение в условиях стационара
Лечение получает по листу назначения
Врач Русинова Л.О.
26.02.18 г (11.00)
Температура тела 36,3 С
АД 140/80 мм рт.ст
ЧСС 72 в минуту
Пульс 72 в минуту
ЧДД 18 в минуту
В динамике состояние пациентки с улучшением: артериальное давление стабилизировалось на уровне 130-140/80-90 мм рт.ст., с эпизодом снижения до 100/60 мм рт.ст., боли в области сердца купированы, сохраняется слабость.
Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледноватой окраски, сухие. Периферических отеков нет.
Носовое дыхание свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен белым налетом. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у правого края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Олигурия.
Планируется дальнейшее стационарное лечение в условиях стационара
Лечение получает по листу назначения
Врач Русинова Л.О.
27.02.18 г (12.00)
Температура тела 36,3 С
АД 140/80 мм рт.ст
ЧСС 72 в минуту
Пульс 72 в минуту
ЧДД 18 в минуту
Жалобы на слабость.
Общее состояние пациентки средней степени тяжести, за счет ТХПН.
Сознание ясное. Положение активное.
Периферических отеков нет. Кожные покровы обычной окраски, без сыпи.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен белым налетом. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у правого края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет
Планируется дальнейшее стационарное лечение в условиях стационара
Лечение получает по листу назначения
Врач Русинова Л.О.
28.08.17 г (12.00)
Температура тела 36,3 С
АД 130/80 мм рт.ст
ЧСС 72 в минуту
Пульс 72 в минуту
ЧДД 18 в минуту
Общее состояние пациентки средней степени тяжести, за счет симптомов и осложнений ТХПН.
На момент жалоб нет.
Сознание ясное. Положение активное.
Периферических отеков нет. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен белым налетом. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у правого края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет
Планируется выписка на 01.03.18 г
Лечение получает по листу назначения
Врач Русинова Л.О.
02.07.19г. (09.00)
Температура тела 36,5С
АД 140/80 мм рт.ст
ЧСС 62 в минуту
Пульс 64 в минуту
ЧДД 18 в минуту
Совместный осмотр пациентки с заведующим отделением
В результате лечения состояние пациентки с улучшением: гемодинамика стабилизирована на уровне 120-140/70-80 мм рт.ст.
Головные боли и головокружения купированы.
Переносимость физических нагрузок возросла.
Диспепсических явлений нет. Аппетит хороший. Сон спокойный.
Периферических отеков нет.
Кожные покровы обычной окраски, чистые от сыпи.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
На левом предплечье функционирует артериовенозная фистула.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, регулярный. Олигурия до 500 мл/сут.
Обследование и лечение в стационаре завершено, достигнута положительная динамика, подобрана терапия.
Жалоб при выписке нет.
Пациентка с улучшением выписывается домой на амбулаторное лечение по месту жительства.
Врач Русинова Л.О.