В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их симптоматика в определенной степени всегда присутствует при генерализованной форме шока.
При гемодинамической форме шока у больных в клинической картине наряду с гипотонией доминируют боли в области сердца, аритмии. Возможно развитие острого инфаркта миокарда и острой левожелудочковой недостаточности. Наиболее часто у больных отмечаются суправентрикулярная тахикардия, реже — синусовая брадикардия, фибрилляция желудочков и асистолия. [6]
Асфиктическая форма характеризуется появлением одышки (бронхоспазм, отёк лёгких) или осиплости голоса и стридорозного дыхания (отёк гортани). Эти симптомы чаще встречаются у больных бронхиальной астмой. Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степенью острой дыхательной недостаточности.
При абдоминальной форме у больных в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, непроизвольная дефекация, мелена. Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии.
Церебральная форма характеризуется возникновением психомоторного возбуждения, оглушённости, судорог и менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек.
Анафилактический шок может развиваться у больных во время интубации при оперативных вмешательствах. Он проявляется гипотонией, тахикардией, одышкой, цианозом. Заметить появление изменений кожи (крапивница, отёк Квинке, гиперемия и др.) при интубации трудно, т. к. больной закрыт операционным бельем.
Диагностика
Основывается на типичных субъективных и объективных признаках и симптомах, которые развиваются через короткое время после контакта с фактором, способным вызвать анафилактическую реакцию. Клинические критерии диагностики анафилаксии по WAO →табл. 17.1-1. Чем быстрее развиваются симптомы, тем выше риск тяжёлой и опасной для жизни анафилаксии. Определение триптазы, гистамина или метилгистамина не является общедоступным и не имеет практического значения. После истечения ≥4 нед. от эпизода анафилаксии, проводится обследование для выявления причины её возникновения; полезным может быть определение специфических к аллергенам IgE, в то время как провокационные пробы следует проводить очень осторожно. наверх
На практике важно различать анафилаксии с наиболее часто встречающимися вазовагальными реакциями (потеря сознания). При обмороке кожные покровы, как правило, холодные и бледные, но нет крапивницы, отеков, зуда, бронхиальной обструкции, тошноты, вместо тахикардии возникает брадикардия.
Таблица 17.1-1. Клинические критерии диагностики анафилаксии WAO
Вероятность развития анафилаксии является высокой, если имеется хотя бы 1 из следующих критериев:
1) внезапное появление симптомов (в течение нескольких минут или часов) со стороны кожи и/или слизистых оболочек (напр. генерализованная крапивница, зуд или покраснение, отек губ, языка и язычка) в сочетании с ≥1 из следующих:
· дыхательные расстройства (напр. одышка, бронхоспазм, сопровождающийся свистом, стридор, снижение PEF, гипоксемия);
· артериального давления или симптомы, указывающие на органную недостаточность (напр. гипотензия, обмороки, неконтролируемое мочеиспускание/непроизвольная дефекация);
2) ≥2 из следующих симптомов (или другим фактором, напр. IgE-независимая иммунологическая или неиммунологическая активация (прямая) тучных клеток), возникших вскоре после контакта с предположительно причинно-значимым аллергеном актуальным для данного пациента (в течение нескольких минут или часов):
· изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (напр. генерализованная крапивница, зуд или покраснение, отек губ, языка и язычка);
· дыхательные расстройства (напр. одышка, бронхоспазм, сопровождающийся свистом, стридор, снижение PEF, гипоксемия);
· снижение артериального давления или симптомы, указывающие на органную недостаточность (напр. гипотензия, обмороки, неконтролируемое мочеиспускание/непроизвольная дефекация);
· желудочно-кишечные расстройства (напр. спазматические боли в животе, рвота);
3) снижение артериального давления после контакта с известным аллергеном Напр. после укуса насекомого снижение кровяного давления может быть единственным симптомом анафилаксии. Похожей ситуацией является возникновение генерализованной крапивницы после введения следующей дозы аллергена иммунотерапии — крапивница может быть единственным начальным симптомом анафилаксии), который вызвал реакцию у данного пациента (в течение нескольких минут или часов):
· дети и младенцы — низкое систолическое артериальное давление (для данной возрастной группы) или снижение систолического давления на >30 % (Низкое систолическое артериальное давление у детей определяется как: <70 мм рт. ст. у детей от 1 месяца до 1 года; <(70 мм рт. ст. + [2 х возраст]) от 1 до 10 лет; <90 мм рт. ст. от 11 до 17 лет. Нормальная частота сердечных сокращений находится в диапазоне 80–140 уд./мин у детей 1–2 лет; 80–120 уд./мин в возрасте 3-х лет; 70–115 уд./мин >3-х лет. У детей раннего возраста более вероятно возникновение респираторных расстройств, чем гипотензии или шока; в этой возрастной группе шок чаще первоначально проявляется тахикардией, чем гипотензией) от исходного уровня;
· взрослые — систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >30 % от исходного уровня.
(по: World Allergy Organ J., 2011; 4: 13–37 и World Allergy Organ. J., 2015)
Лечение
Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока.
Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачам любой специальности. Они заключаются в следующем:
· Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента набок, удалить протезы, фиксировать язык.
· Наложить венозный жгут (на 25-30 мин.) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при укусах насекомых) и положить на это место лед.
· В другую конечность ввести 0,1 % раствор адреналина в количестве 0,3-0,5 мл (подкожно или внутримышечно). Его повторные инъекции осуществляются через 5-15 минут (максимальная суммарная доза — 2,0 мл). Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счёт стимуляции aдренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление, b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию.
· Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, целестон 8-16 мг, дексаметазон 8-16 мг).
В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов (супрастин 2% — 1,0-2,0 и др.). Не рекомендуется введение производных фенотиазина (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их a-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.
При бронхоспазме внутривенно медленно вводится эуфиллин (2,4%- 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.
При отсутствии эффекта проводимой терапии при отёке гортани показана трахеостомия.
В случае клинической смерти осуществляются искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Все перечисленные выше мероприятия, проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.
После осуществления обязательной противошоковой терапии больной переводится в реанимационное отделение, где в течение 1-2 дней осуществляется интенсивная терапия: внутривенное введение глюкокортикоидов, жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.), антигистаминных препаратов (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 12-24 часов может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа. После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.
В период выхода из анафилактического шока больному назначаются таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10-15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (телфаст, кларитин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) — антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для; выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ИБС. Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.
Профилактика
У пациентов с подозрением на анафилаксию или с подтвержденным эпизодом анафилаксии в анамнезе определите, действительно ли это была анафилактическая реакция и что было её причиной. Исследования, направленные на определение причины, сделайте не раньше, чем через 4 нед. после эпизода анафилаксии.
Алгоритм действий:
Первичная профилактика
1. Меры предосторожности для снижения риска возникновения анафилактического шока
1) при применении лекарств — если возможно, применяйте лекарства перорально, а не парентерально; всегда собирайте аллергологический анамнез, особенно перед в/в введением препарата; не стоит недооценивать заметок других врачей или мнения пациента о гиперчувствительности к препарату; используйте спец методы тестирования и рекомендуемые способы введения препарата, который может вызвать анафилаксию; при в/м или п/к введении, убедитесь что игла не находится в кровеносном сосуде; наблюдайте за пациентом в течение 30–60 минут после введения лекарственного препарата, который может вызвать анафилаксию.
2) при вакцинации и введении сывороток:
· противовирусные вакцины — соберите анамнез относительно гиперчувствительности к белкам куриных яиц;
· анатоксины (напр. противостолбнячный, антидифтерийный, антиботулинический или против яда змей) — применяйте человеческие сыворотки; если это невозможно, а вы подозреваете аллергию, применяйте сыворотку животных, предварительно используя или антигистаминный препарат, или ГКС п/о либо в/в;
· при аллергодиагностике — отдайте предпочтение prick-тестам, а не внутрикожным пробам; больным с аллергией на пыльцу растений не делайте кожных проб во время пыления; провокационные пробы с препаратами, применяемыми внутрь или эндотрахеально, проводите только в стационарных условиях; у пациентов с анафилаксией в анамнезе более предпочтительно определение специфических IgE в сыворотке, чем выполнение кожных проб.
2. Обеспечение медицинских процедур, связанных с повышенным риском анафилаксии (напр. специфическая иммунотерапия, особенно к ядам насекомых, в/в введение биологических лекарств, радиологические исследования с использованием контрастных веществ, провокационные пробы с лекарственными препаратами и пищей):
· оборудование и медикаменты — стетоскоп и аппарат для измерения артериального давления; жгут, шприцы, иглы к шприцам, сосудистые катетеры 14 G или16 G; адреналин для инъекций (1 мг/мл); оборудование для оксигенотерапии →разд. 24.21; ротоглоточный воздуховод и мешок Амбу с лицевой маской; 0,9 % NaCl (флаконы или пакеты 500 мл) и наборы для в/в инфузии; антигистаминный препарат для в/в введения (клемастин или антазолин); ГКС для в/в введения (напр. метилпреднизолон, гидрокортизон); небулайзер и β-миметик короткого действия для небулизации (напр. сальбутамол).
· риск, связанный с введением аллергена, лекарственного препарата или диагностического вещества можно уменьшить, заранее применив п/о или в/в антигистаминный препарат и/или ГКС (напр. преднизон 50 мг п/о за 12, 7 и 1 ч перед введением препарата или диагностического вещества способного вызвать анафилаксию.
Вторичная профилактика
Профилактика у лиц, перенесших анафилактический шок. Применение этих мер требует соответствующего обучения пациентов.
1. Избегать провоцирующих факторов (медикаменты, продукты питания) и поведения, создающего такой риск (насекомые), если они определены.
2. Десенсибилизация, если это возможно (напр. специфическая иммунотерапия у больных с аллергией на яд перепончатокрылых насекомых или специфическая десенсибилизация к лекарственным препаратам) или выработка толерантности (в случае гиперчувствительности к лекарственным препаратам напр. АСК, химиотерапевтические препараты, моноклональные антитела, антибиотики).
3. Всегда носить с собой шприц-ручку или автоинжектор с адреналином; доступны наборы (содержащие 2 автоинжектора со стандартной дозой адреналина) для самостоятельного в/м введения, H1-блокатор п/о и ГКС п/о →см. выше.
Абсолютные показания к назначению адреналина для самостоятельного введения (шприц-ручка):
1) предшествующая в анамнезе анафилаксия на пищу, укусы насекомых (даже во время иммунотерапии), латекс, на респираторные аллергены, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой и идиопатическая;
2) сосуществование пищевой аллергии и плохо контролируемой астмы или астмы умеренной/тяжелой;
3) синдромы активации базофилов и тучных клеток и заболевания, протекающие с повышением уровня триптазы.
Относительные показания:
1) легкие или умеренные аллергические реакции на арахис или орехи (за исключением орального аллергического синдрома [ОАС]);
2) пищевая аллергия у детей (за исключением ОАС);
3) большое расстояние от места жительства к пункту медицинской помощи и присутствующая легкая или умеренная реакция на питание, яд насекомых, латекс;
4) легкая или умеренная реакция на очень незначительное количество пищи (за исключением ОАС).
4. Записать соответствующую медицинскую информацию на листке, который необходимо носить вместе с удостоверением личности или на браслете.
5. Фармакологическая профилактика: длительное использование антигистаминного препарата у пациентов с частыми эпизодами идиопатической анафилаксии или неотложное применение ГКС (п/о или в/в) и антигистаминного лекарственного препарата перед ожидаемым контактом с провоцирующим фактором (напр. перед радиологическим исследованием с применением контрастного вещества →см. выше). Не эффективно при анафилаксии после физической нагрузки.
Вывод
Успех в лечении анафилактического шока зависит от как можно более раннего осуществления мероприятий. А это, к сожалению, не всегда возможно. Анализ смертности от анафилактического шока свидетельствует о том, что подавляющее большинство погибающих — это лица, у которых шок возник во внебольничных условиях, особенно в местах, отдаленных от лечебных учреждений.
Отсюда вытекает важность предвидения возможности анафилаксии. Прогнозирование такой потенциальной возможности очень сложно. По-видимому, наиболее важным в этом является аллергологический анамнез, который не должен быть прерогативой аллергологов, он должен быть введен в историю болезни, являющуюся основным документом для врачей всех без исключения специальностей. Особое внимание должно быть уделено аллерго-фармакологической части анамнеза. У больного необходимо выяснить его переносимость тех лекарственных средств, которые ему намерены назначить, и с особой осторожностью назначать препараты с заведомо антигенными свойствами. На истории болезни лиц, переносивших какие-либо аллергические реакции, должна быть отметка об этом на титульном листе. Недопустима постановка аллергологических тестов (любых, но тем более внутрикожных), если не развернут весь комплекс противоанафилактических средств для немедленного применения.
Список литературы
1. Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). — М.: РМАПО, 2000
2. Лопатин А. С, Пермяков Н. К. Лекарственный шок (клиника, патморфология, лечение, профилактика). — Методические рекомендации. — М.: МЗ СССР, 1987
3. Артомасова А. В. Инсектная аллергия/Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1999.
4. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. – М.: Москва "Медицина", 2000.
5. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. – Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009