Факторы риска для плода при тазовомпредлежании

ЛЕКЦИЯ

Тема: ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.

Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и головки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии.

Перинатальные заболеваемость и смертность

Перинатальные заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3-5 раз выше таковых при головном (3-9 и 3-19% соответственно). Более 6% умерших новорожденных в тазовомпредлежании имеют серьезные аномалии развития. Кроме того, большинство случаев перинатальной смертности детей в тазовомпредлежаниинепредотвратимо.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже - смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовомпредлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших - в два раза чаще, чем у первородящих. Поворот в головноепредлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЯГОДИЧНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ (СГИБАТЕЛЬНЫЕ)	НОЖНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ (РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ)
Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди. А	Смешанное ягодичное предлежание- ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы. Б	Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка. Г	Полное ножное предлежание- предлежат обе ножки. В	Коленноепредлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

ЭТИОЛОГИЯ

тазовых предлежаний недостаточно выяснена.

Материнские факторы

1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).

4. Узкий таз (1,5%).

5. Опухоли таза.

Плодовые факторы

1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)1.

2. Многоплодие (13,1%).

3. Аномалии развития плода2:

• аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);

• пороки мочевой системы (синдром Поттера);

• пороки сердечно-сосудистой системы;

• аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);

• хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

• множественные пороки развития.

Плацентарные факторы

1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу.

2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная).

3. Маловодие/многоводие.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 нед.

Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной и др. Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, выполнение возможно с 32-й до 38-й нед беременности.

Сроки госпитализации.

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Факторы риска для плода при тазовомпредлежании

Для прогнозирования родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок беременности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размеры таза; 7) «зрелость» шейки матки. Клинические данные оцениваются по балльной шкале прогноза родов при тазовомпредлежании плода, приведенной ниже.

Биомеханизм родов

Ягодицы вступают в таз своим поперечным размером (distancia intertrochanterica) через косой размер таза. Ягодица, обращенная кпереди, - ниже задней и является проводной точкой.

1-й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием 1-й точки фиксации - области между трохантером и краем подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу.
2-й момент. Боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.
3-й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-й точки фиксации - переднего плечика (на границе верхней и средней трети).
4-й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц.
5-й момент. Внутренний поворот головки с образованием 3-й точки фиксации - подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лоннойдуги).
6-й момент. Сгибание головки (рождение головки). Клинические этапы родов при тазовомпредлежании.