Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра внутренних болезней
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ
ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы
студентов 3 курса специальности Лечебное дело
ОПД.Ф.20 Пропедевтика внутренних болезней
Разработчики:
Заведующий кафедрой внутренних болезней,
профессор, д.м.н. Штыгашева О.В.
Старший преподаватель кафедры внутренних болезней Россова Н.А.
Абакан 2008
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая схема обследования больного предназначена, для студентов III курса специальности Лечебное дело.
Основной целью настоящей схемы является оказание помощи студентам в приобретении и совершенствовании навыков по системному и полному обследованию больного.
Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более быстрому и более полному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все данные обследованного больного, наблюдение за течением заболевания, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.
История болезни научно обосновывает врачебный диагноз заболевания, является одним из основных показателей уровня лечебно-профилактической работы больницы, квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Одновременно она является и юридическим документом. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует дальнейшему совершенствованию врачебного мышления.
Исследуя больного и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не заносились те данные о больном, которые ни прямо, ни косвенно не могут быть использованы в диагностических и лечебно-профилактических целях.
При написании разделов истории болезни, оформлении диагноза и указании назначаемых лекарственных средств рекомендуется использовать латинскую терминологию.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1.1. Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество____________________________________________________________________
1.2. Дата рождения __________________________________ 1.3. Пол _____________________
1.4. Страховой полис (серия, номер) ________________________________________________
1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).
1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).
1.7. Профессия __________________________________________________________________
1.8. Занимаемая должность ________________________________________________________
1.9. Место работы ________________________________________________________________
1.10. Домашний адрес ____________________________________________________________
1.11. Дата поступления ___________________________________________________________
1.12. Кем направлен ______________________________________________________________
1.13. Диагноз при поступление: ____________________________________________________
1.13. Диагноз клинический: основной _______________________________________________
________________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________________
осложнения _____________________________________________________________________
1.14. Код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Необходимо выяснить все жалобы, беспокоившие больного при поступлении в клинику. Следует отметить, что иногда студенты ошибочно описывают жалобы, которые беспокоили больных только в день поступления. Необходимо выяснять все жалобы, которые беспокоили пациента последнее время. Вначале излагаются главные (ведущие) жалобы, затем перечисляются остальные жалобы. Каждую жалобу необходимо подробнейшим образом детализировать.
Затем вопросом "А что Вас ещё беспокоит?" выяснить наличие жалоб со стороны предполагаемой поражённой системы органов и остальных систем организма. При этом необходимо активно выяснить наличие возможных, ещё не высказанных больным, жалоб, путём перечисления их по органам и системам.
В отношении жалоб необходимо знать: 1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; 2) время его появления; 3) интенсивность этого явления; 4) характер болезненного явления; 5) причину, его вызвавшую, по мнению больного.
При написании этого раздела следует излагать жалобы в следующей последовательности: основные, а далее – дополнительные.
Приводим ориентировочный план "активного поиска жалоб".
Система органов дыхания:
Затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения.
Кашель: сила кашля (незначительный, умеренный, сильный). Характер (сухой, с мокротой, постоянный, периодический или приступообразный, продолжительность приступа поверхностный или глубокий). Время появления в течение суток. Причины, влияющие на появление или усиление кашля.
Мокрота: отходит свободно, с трудом, отдельными плевками или полным ртом. Колебания в количестве мокроты по отношению ко времени суток и к положению тела больного. Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, кровянистая (ржавая, примеси свежей крови в виде прожилок, плевков, чистая кровь её количество). Слоистость мокроты при отстаивании. Цвет и запах мокроты. Количество мокроты в сутки.
Боли в грудной клетке: локализация, их характер (острые, тупые, колющие, ноющие, стреляющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные) и продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные). Влияние движения, положения тела, дыхания и кашля на интенсивность ощущения или появления болей. Иррадиация болей.
Одышка: постоянная или периодическая, её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная) и степень выраженности. Влияние физической нагрузки на появление, силу и продолжительность одышки, подъём по лестнице, быстрая, медленная ходьба, на какое расстояние, всякое движение. Появление или изменение характера одышки в зависимости от положения тела. Приступы удушья, их продолжительность, время и обстоятельства возникновения.
Сердечно - сосудистая система:
Боли: точная локализация и иррадиация болей, постоянные, периодические, приступообразные. Частота и продолжительность приступов. Интенсивность и характер боли (сильные, нестерпимые, слабые, колющие, сжимающие, давящие, ноющие). Причина и время возникновения болей (физическое напряжение конкретным указанием нагрузки: подъем по лестнице на 1-2-3 этаж, быстрая ходьба, ходьба по ровной местности на 50-100-500 метров; эмоции или же появляются в покое, во время сна), их продолжительность. Чем купируются боли и через какое время.
Сердцебиение: постоянное или периодическое, его интенсивность и продолжительность, причина.
Перебои сердца: постоянные или приступообразные, при каких условиях появляются (после физического напряжения, волнения, после боли, в покое и т.д.). Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести.
Одышка: при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъём по лестнице, медленная ходьба по комнате, вставание с постели) или в покое.
Приступы удушья: по ночам, после физической нагрузки или волнения.
Общая слабость: периодическая или постоянная, в какое время суток более выраженная.
Ощущение пульсации (в каких частях тела).
Отёки: их локализация, степень выраженности, время их появления или увеличения (утром, к вечеру).
Система органов пищеварения:
Боли в животе: их точная локализация; характер и интенсивность (постоянные, периодические, схваткообразные, приступообразные); связь с приёмом пищи (через какое время после приёма пищи: натощак, голодные или ночные боли, через какое время после приема пищи); связь с характером, количеством и качеством пищи, с ходьбой, тряской ездой, переменой положения, актом дефекации; продолжительность, интенсивность и иррадиация (в плечо, лопатку, позвоночник, паховую область т.д.); после чего уменьшаются или исчезают: проходят самостоятельно, после рвоты, применения тепла или лекарства и др.; чем сопровождаются или осложняются (рвотой, повышением температуры, желтухой, поносом и др.).
Другие неприятные ощущения: чувство тяжести, распирания, ощущение урчания, переливания, ложные позывы (тенезмы), боли при дефекации, чувство жжения и зуда в прямой кишке; выпадение геморроидальных шишек.
Состояние аппетита: хороший, средний, пониженный, отсутствует, повышенный. Отвращение к пище, любой или к определённому её виду, извращение аппетита. Неприятный вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса). Запах изо рта, наличие жажды, слюнотечения, сухости. Жевание (хорошо ли прожёвывает, боли при жевании).
Глотание: свободное, затруднённое, болезненное. Какая пища не проходит и на каком уровне ощущается задержка пищи.
Тошнота: частота появления, интенсивность, продолжительность, зависимость от приёма пищи (натощак или после еды), и её характера, через сколько времени и после какой пищи.
Изжога: частота, интенсивность, продолжительность, зависимость от рода и времени приёма пищи, положении туловища. Что устраняет или облегчает изжогу.
Отрыжка: (воздухом, съеденной пищей: кислая, горькая или "тухлым яйцом"). Связь с приёмом пищи и её характером
Рвота: частота, время появления (натощак, после приёма пищи сразу же или через какое-то время, независимо от приёма пищи, приёма лекарств. Предшествует ли рвоте тошнота, приносит ли она облегчение. Количество рвотных масс (небольшое, обильное), их вкус (кислый, гнилостный, зловонный), характер рвотных масс (съеденной пищи накануне или "вчерашней", примесь желчи, слизи, наличие крови в рвотных массах - в каком количестве, в изменённом или неизменном виде, типа кофейной гущи, рвота с каловым запахом).
Стул: как часто и в какое время; поносы (частота, связь с характером пищи, волнением), запоры (по несколько дней не бывает стула). Стул с помощью клизмы или слабительных (какие именно). Чувство неполного опорожнения кишечника. Чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. Консистенция и форма кала (оформленный, колбасовидный, кашицеобразный, жидкий, "овечий" кал, жидкий водянистый в виде рисового отвара), цвет (коричневый, тёмно-коричневый, светлый, цвет белой глины, чёрный, дёгтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, остатки непереваренной пищи, глисты.
Отхождение газов: свободное, обильное, умеренное с резким запахом. Ощущение вздутия живота.
Система мочеотделения:
Боли в области поясницы (почек): острые, тупые, ноющие, приступообразные. Их продолжительность и иррадиация. Боли в надлобковой области. Причины появления или усиления болей.
Расстройства мочеотделения: болезненное мочеиспускание, анурия, олигурия, полиурия, поллакиурия, отхождение мочи по каплям к концу мочеиспускания. Изменение цвета мочи (тёмная, гнойная, мутная с примесью хлопьев). Выделение камней.
Эндокринная система:
Сухость во рту, жажда, потливость или сухость кожи, похудание или ожирение, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, мышечная слабость, плохая переносимость жары, зябкость, сонливость или бессонница и др.
Кроветворная система:
Боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях.
Нервно - психическая сфера и органы чувств:
Головные боли (локализация, сила, продолжительность, характер). Время и причины возникновения. Что их облегчает. Головокружения. Расстройство сна (бессонница, прерывистый сон, засыпание с трудом, сновидения). Беспокойство, навязчивые состояния. Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной). Ослабление или отсутствие движений в конечностях.
В случае, когда больной не отвечает на вопросы (бессознательное или крайне тяжёлое состояние), необходимо собрать сведения о нём у родственников или сопровождающих.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
История настоящего заболевания охватывает время от начала возникновения болезни до момента поступления больного в клинику. Подробно излагается начало заболевания: когда и при каких условиях оно возникло, остро или постепенно, какими симптомами оно проявлялось, чем, по мнению больного, вызвано заболевание. Затем выясняется динамика течения заболевания в хронологической последовательности, появления новых симптомов, осложнения, частота и причина обострений и продолжительность ремиссий. Какие проводились диагностические исследования и их результат (если они известны больному). Какой был установлен диагноз, какое проводилось лечение (в том числе стационарное или санаторно-курортное) и его результаты. Когда и в связи с чем началось последнее обострение заболевания, чем оно проявилось, какое проводилось обследование и лечение. Стоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие. Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею (после обследования больного).
Этот раздел истории очень важен и описывается подробно.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включает все сведения о жизни
и деятельности больного с момента его рождения до поступления в данное лечебное учреждение.
Детство и юность.
Где и в какой семье родился, профессия родителей. Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Когда начал учиться и как учился в школе. Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учёбы от занятий физкультурой.
Условия труда и быта.
Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. По отношению к каждому занятию необходимо указать в течение какого времени и в каком возрасте им занимался больной, на каком предприятии и кем работал. Характер выполняемой работы в настоящее время. Санитарная характеристика рабочего места. Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность). Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Описать в какой квартире проживает, число комнат, жилая площадь, наличие горячей воды и туалета, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
Подробная характеристика питания: регулярность и частота приёмов пищи и её полноценность, еда всухомятку, торопливая еда. Достаточно ли употребляет овощей и фруктов. Какие продукты плохо переносит. Режим внерабочего времени: когда встаёт и ложится спать, что делает до отправления на работу и по возвращении с неё. Как проводит отпуск. Личная гигиена тела. Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.