Перкуссия селезёнки: границы селезёнки, смещаемость их при дыхании и перемене положения. Размеры селезёнки: длинник (по X ребру) и поперечник в см.
Пальпация селезёнки: производится в положении больного на спине и по Сали (на правом боку с несколько согнутыми ногами). Локализация нижнего края селезёнки, его форма, консистенция (мягкая, плотная, хрящевая), подвижность, болезненность, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), наличие характерных селезёночных вырезок.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Осмотр поясничной области (припухлость, гиперемия). Определение симптома Пастернацкого справа и слева. Болезненность при сдавливании мышц поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция).
Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: гигантизм, нанизм, кахексия, ожирение, пигментация кожи, укрупнение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти). Слизистый отёк лица, увеличение языка. Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы. Тремор век, пальцев рук, языка. Экзофтальм, энофтальм (двусторонний, односторонний). Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Эллинека, Мебиуса, Жоффруа, Брауна.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫЧУВСТВ.
Настроение (хорошее, подавленное, угнетённое). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Дермографизм (красный, белый, отёчный, разлитой, стойкий, нестойкий). Парезы, параличи.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти данные студент переписывает из истории болезни. Необходимо указать единицы
измерений показателей по системе СИ.
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В соответствие с имеющимися классификациями нужно правильно сформулировать диагноз, указав основное заболевание (-ния), осложнения его и сопутствующие заболевания.
Необходимо обосновать основное заболевание и осложнения. Обосновывая диагноз заболевания, нужно указать на основании каких жалоб (перечислить их), данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни (перечислить те факты, которые позволяют предположить данное заболевание), данных объективного осмотра и лабораторных и инструментальных методов обследования (указать только изменения, которые позволяют выставить диагноз).
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение: по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, наметить план обследования. Это – вторая часть представления, где конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе – плана лечения указываются группы препаратов и их представители.
ДНЕВНИК
Дневник курации - это краткое описание жалоб, данных объективного обследования больного на определенный момент осмотра. Отражается динамика состояния больного (статус, основные показатели), анализируются дополнительные данные, намечаются и оцениваются направления в лечении.
В истории болезни студент пишет два дневника, в которых нужно отразить изменения в самочувствии и состоянии больного.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это раздел истории болезни, который является заключительным или промежуточным этапом в формировании истории болезни. В эпикризе врача резюмирует данные о сроках госпитализации, о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечение (медикаментозные и немедикаментозные мероприятия) и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного.
В эпикризе следует указывать клинический диагноз, который отражает текущее состояние больного. Диагноз раскрывает содержание болезни. Следовательно, его формулировка должна быть точной и развернутой. Диагноз должен отражать нозологическую форму болезни, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, фазу течения заболевания (обострение или ремиссия), осложнения. В диагнозе необходимо указывать характер и степень выраженности функциональных нарушений.
Существует следующие варианты эпикриза: этапный, выписной и посмертный. Этапный эпикриз оформляется при длительном пребывания в стационаре более 10 дней или необходимости передать больного для курации другому врачу. Этот вариант эпикриза необходим для подведения предварительных итогов и планирования дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Это дополнительный повод ещё раз оценить правильность диагностической концепции и адекватность терапии.
Выписной эпикриз является письмом амбулаторному врачу, который будет наблюдать больного в дальнейшем. Этот документ, помимо всего перечисленного ранее, обязательно должен содержать краткие вехи анамнеза и все сведения о диагностических манипуляциях, которые проводились с больными в стационаре. Здесь должны быть указаны конкретные дозы и кратность применения препаратов, необходимых больному, сроки повторных диагностических манипуляций, если таковые требуется.
Посмертный эпикриз составляется на умершего больного. В нём указываются краткие данные анамнеза с указанием основных диагностических и лечебных манипуляций, описываются клиническое состояние, предшествующее смерти больного, с выделением непосредственных причин смерти и факторов, которые способствовали её наступлению. В диагнозе на первое место выставляется заболевание и его осложнения, явившиеся причиной наступления летального исхода, даже если не оно явилось поводом для обращения больного за медицинской помощью.