ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА.

Гражданское законодательство призвано регулировать не только имущественные отношения, но и связан­ные с ними личные неимущественные отношения, осно­ванные на равенстве, автономии воли, имущественной самостоятельности их участников.

К личным неимущественным правам и другим нема­териальным благам законодатель относит жизнь и здо­ровье, достоинство личности, личную неприкосновен­ность, честь и доброе имя, деловую репутацию, непри­косновенность частной жизни, личную и семейную тай­ну, право свободного передвижения, выбора места пре­бывания и жительства, право на имя, право авторства. Перечень личных неимущественных прав не является исчерпывающим. К их числу суд может отнести иные личные неимущественные права и нематериальные бла­га, не указанные в данном перечне.

Личные неимущественные права и другие нематери­альные блага, принадлежащие гражданину от рожде­ния или в силу закона, не отчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Регулируя личные неимущественные отношения, гра­жданское законодательство предусматривает способы за­щиты гражданских прав. К числу таких способов Граж­данский Кодекс Российской Федерации относит компен­сацию морального вреда.

Следует заметить, что данная норма введена сравни­тельно недавно. Длительное время в гражданском зако­нодательстве бывшего СССР и, соответственно, в зако­нодательствах союзных республик ответственность за причинение морального вреда не находила правового раз­решения. В публикациях на юридические темы понятие ответственность за причинение морального вреда не ис­следовалось, проблемы как бы не существовало.

В практике граждане наделялись правом воспользо­ваться жалобной книгой или обратиться с просьбой об удовлетворении претензий морального характера к дол­жностному лицу, причем, разрешение конфликтной си­туации осуществлял, как правило, руководитель орга­низации, представители которой нарушили права и ин­тересы гражданина. Разумеется, подобная практика от­нюдь не способствовала полной компенсации морально­го вреда, причиненного потерпевшему. В лучшем случае ему могли принести извинения.

Процесс реформ, провозглашение курса на признание и гарантию прав и свобод гражданина согласно обще­признанным принципам и нормам международного пра­ва обусловили принятие высшим законодательным ор­ганом страны 31 мая 1991 года Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик, которые за­крепляли наметившиеся тенденции. В ст. 131 Основ впервые вводится понятие морального вреда, который должен возмещаться в денежной или иной материаль­ной форме.

Данная норма послужила основанием для включения в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", принятого 28 июня 1991 года, пункта, оп­ределяющего права страховой медицинской организации предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или (и) медицинскому работнику на матери­альное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

С дальнейшим совершенствованием правовой базы в области медицинской и фармацевтической деятельности связано принятие 22 июля 1993 г. Верховным Советом Российской Федерации "Основ законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан". В плане социальной и правовой защиты медицинских и фарма­цевтических работников этот закон предусматривает стра­хование профессиональной ошибки, в результате кото­рой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Вместе с тем, в Осно­вах законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривается ответственность медицинских работ­ников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

В соответствии с "Основами" (ч.1 ст.66 и ст.68) в случае нарушения прав граждан в области охраны здо­ровья вследствие недобросовестного выполнения меди­цинскими и фармацевтическими работниками своих про­фессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть, виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Хотя в данном случае речь не идет непосредственно об обязанности медицинских и фармацевтических ра­ботников компенсировать моральный вред, но посколь­ку законодатель отсылает к действующему законода­тельству, то такая обязанность возникает соответствен­но нормам Гражданского кодекса РФ.

21 октября 1994 г. Государственной Думой принят Закон "О введении в действие части первой Граждан­ского Кодекса РФ".

В целях закрепления и совершенствования ранее при­нятых правовых норм новое законодательство устанав­ливает гражданскую ответственность, сопряженную с причинением морального вреда. В ст. 151 УК РФ четко определен порядок и условия компенсации морального вреда. В соответствии с указанной статьей ответственность наступает, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действи­ями, нарушающими его личные неимущественные пра­ва, либо посягающими на принадлежащие гражданину другим нематериальные блага, а также в других случа­ях, предусмотренных законом.

При наличии указанных признаков правонарушения за­кон наделяет суд правом возложить на правонарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нару­шителя и иные заслуживающие внимания обстоятель­ства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуаль­ными особенностями лица, которому причинен вред.

Таким образом, гражданская ответственность за при­чинение морального вреда наступает по общему прави­лу при наличии определенных условий: факт противо­правного действия обязанного лица; наличие вреда; при­чинная связь между правонарушением и вредом; вина лица, допустившего правонарушение. Потерпевший обя­зан доказать наличие первых трех условий; по общему правилу, лицо, причинившее вред, считается виновным, если не докажет обратное, и обязано возместить мо­ральный вред в соответствии с судебным решением в полном объеме. В практике применения законодатель­ства о гражданской ответственности нередко возникает вопрос об обязанности компенсации за случайное при­чинение вреда. Особенно часто подобного рода ситуации возникают, если деятельность организации и граждан связана с источником повышенной опасности или нахо­дится на грани риска (транспортные организации, вла­дельцы автомобилей, врачи-реаниматологи и т.п.). По общему правилу обязанное лицо отвечает за случайное причинение вреда источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодо­лимой силы или умысла потерпевшего. На наш взгляд, в некоторых случаях возможна компенсация морально­го вреда, если он причинен правомерными действиями.

В ст. 31 "Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан" определены права па­циента. Если нарушены эти права, то пациент может обратиться в суд с требованием о компенсации причи­ненного вреда. Основанием для обращения в суд явля­ется невыполнение или ненадлежащее выполнение ме­дицинским или фармацевтическим работником обязан­ностей, вытекающих из положения данной статьи.

Так, например, в соответствии с пунктом 5 статьи 31 Основ пациент наделен правом на облегчение боли при получении медицинской помощи. Поэтому, даже в слу­чае благоприятного исхода медицинского вмешательст­ва, но если при этом пациенту причинены физические страдания вследствие отсутствия соответствующих обез­боливающих средств или ненадлежащего выполнения данной процедуры, пациент имеет право требовать ком­пенсацию за причиненный моральный вред. Даже эле­ментарная грубость, проявление неуважения и негуман­ного отношения со стороны медицинского персонала яв­ляется нарушением прав пациента со всеми вытекаю­щими последствиями.

Важное значение имеет пункт II данной статьи. В соответствии с этим пунктом пациент имеет право на возмещение ущерба, если при оказании медицинской по­мощи его здоровью причинен вред. К сожалению, судеб­ной практикой за сравнительно короткий период нако­плен значительный опыт применения гражданского за­конодательства о компенсации морального вреда в свя­зи с неблагоприятным исходом лечения больного. При этом сумма исков, предъявляемых к медицинским учре­ждениям, врачам, а вместе с ними и к среднему меди­цинскому персоналу, составляет 5 - 8 и более миллио­нов рублей. Как показывает судебно-медицинская прак­тика, наиболее характерные правонарушения допуска­ются в следующих случаях:

1. Невыполнение законов, постановлений Правитель­ства, приказов Министерства здравоохранения РФ.

2. Невыполнение диагностических исследований.

3. Ошибочный выбор метода и способов лечения.

4. Запоздалое распознавание опасных для здоровья и жизни осложнений.

5. Небрежность при производстве медицинского вме­шательства, плохое состояние медицинских инструмен­тов, аппаратуры, отсутствие соответствующих медика­ментов.

6. Плохой уход за тяжело больным или в послеопе­рационном периоде.

7. Отсутствие или плохое оформление медицинской документации.

8. Нарушение санитарно-гигиенических требований обследования, лечения и содержания больного.

В настоящее время система медицинского страхова­ния набирает силу. В новых условиях коренным обра­зом меняются требования, предъявляемые к моральным и профессиональным качествам медицинских и 4-фармацевтических работников. Все ярче и конкретнее прояв­ляется принцип: "Не больной для врача, а врач для больного".

По всей вероятности, не все медицинские и фарма­цевтические работники смогут работать в обстановке воз­росших требований. Могут спросить: "А что же делать врачам, которые не смогли решить проблем, связанных с новыми условиями работы?" Ответим вопросом на во­прос: "А почему должны физически и морально стра­дать больные по причине отсутствия у медицинских ра­ботников должного гуманизма и профессиональных зна­ний?"

Нередко в медицинской практике возникают ситуа­ции, когда врач или другой медицинский работник ну­ждается в защите чести, достоинства и деловой репута­ции, хотя противоправные действия, распространивше­го порочащие сведения, не содержат состава преступле­ния, т.е. не могут быть квалифицированы как клевета или оскорбление, предусмотренные уголовным законом.

В таком случае медицинский или фармацевтический работник, в отношении которого распространены сведе­ния, порочащие его честь, достоинство и деловую репу­тацию в соответствии с частью первой ГК РФ (ст. 152) вправе требовать по суду опровержения таких сведений, если распространявший эти сведения не докажет, что они соответствуют действительности.

Согласно указанной статье медицинский или фарма­цевтический работник, в отношении которого распро­странены сведения, порочащие его честь, достоинство и деловую репутацию, вправе наряду с опровержением та­ких сведений требовать возмещения убытков и мораль­ного вреда, причиненных их распространением.

В свою очередь, пациент также наделен правом защи­ты чести, достоинства и деловой репутации и, соответ­ственно, правом требования возмещения убытков и мо­рального вреда, если, например, разглашены сведения, составляющие врачебную тайну.

Привлечение медицинского или фармацевтического ра­ботника к уголовной ответственности за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или иные пре­ступления, совершенные в сфере профессиональной дея­тельности, при наличии оснований не освобождает его от гражданской ответственности компенсировать в де­нежной форме моральный вред.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лечения является результатом врачебного вмеша­тельства (или невмешательства). Для вывода о винов­ности или невиновности медицинского работника в ка­ждом конкретном случае необходимо установить при­чинно-следственные связи действия или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и жизни чело­века.

Естественно, что представители следствия и суда да­леко не всегда могут установить правильность и свое­временность диагноза, правильность выбора и осущест­вления метода лечения, наличие прямой причинной связи между действиями или бездействием медицинского ра­ботника и наступившими вредными последствиями для больного. Для решения этих и других, интересующих следствие и суд вопросов, назначается судебно-медицинская экспертиза. Учитывая сложность и ответственность этих экспертиз, "Инструкция о проведении судебно-медицинской экспертизы" предусматривает, что эксперти­зы должны проводиться в Москве, Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых центрах, обя­зательно комиссиями из нескольких судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-кли­ницистов, имеющих ученые степени и звания или боль­шой стаж и опыт работы..Особенность проведения та­кого рода экспертиз заключается в том, что для экс­пертного исследования представляются, как правило, материалы следственных и судебных дел, составной ча­стью которых являются подлинники медицинских до­кументов (карты амбулаторного и стационарного боль­ного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), протоколы патологоанатомических или акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы до­просов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций и наставлений, кото­рыми должны были руководствоваться медицинские ра­ботники при проведении лечебно-диагностических меро­приятий.

На разрешение экспертных комиссий ставится много вопросов. Типичными являются следующие;

1. Своевременность и правильность диагностики по­вреждений или заболеваний.

2. Своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному.

3. Если производилось хирургическое вмешательст­во: были ли показания (абсолютные или относитель­ные) для операции; своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационно­го ведения больного.

4. Какие дефекты имели место в диагностике и лече­нии травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного послед­ствиями.

Кроме перечисленных, на разрешение экспертной ко­миссии могут быть поставлены и другие вопросы, выте­кающие из особенностей конкретного случая.

В заключении экспертной комиссии должны быть да­ны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы. Если ответ на ка­кой-либо вопрос не может быть дан, необходимо ука­зать, по какой причине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают заключение; если же мнения экспертов расходятся, то не согласные с боль­шинством эксперты пишут свое мнение.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетен­цию экспертов, их решает суд.

Неблагоприятные для больного исходы могут быть обусловлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев), а также в результате неблагоприятного стечения обстоя­тельств и иногда так называемой врачебной ошибки.

Под случаем (несчастным случаем) в медицинской пра­ктике следует понимать неблагоприятный исход меди­цинского вмешательства, явившийся результатом не­благоприятного стечения обстоятельств, которые невоз­можно било предвидеть и предупредить при добросове­стном отношении медицинского работника к своим обя­занностям. Примерами могут служить смерть или тя­желое состояние больного в результате непереносимо­сти лекарственного вещества при первом его введении; так называемая наркозная смерть от острого стеноза гортани или рефлекторной остановки сердца от неуста­новленных причин. Оценка таких случаев затруднитель­на не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Иногда неправильные диагностические и лечебные ме­роприятия не носят неправомерного характера, а явля­ются следствием врачебной ошибки. В юридической ли­тературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допуще­но элементов халатности (небрежности, самонадеянно­сти) или медицинского невежества.

Различают ошибки диагностические, ошибки в на­значении и осуществлении лечения (лечебно-тактичес­кие и лечебно-технические), ошибки в организации ме­дицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно от­нести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, от­сутствие необходимого времени для обследования боль­ного, его бессознательное состояние, нетипичное тече­ние заболевания, наличие у больного нескольких забо­леваний одновременно, что искажает типичную клини­ческую картину при них. Субъективные причины воз­никновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за со­бой серьезные последствия, возникают жалобы на не­правильную или запоздалую диагностику и лечение боль­ного, что является основанием для возбуждения уго­ловного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от право­нарушения. Значительная роль в такой дифференциа­ции принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в дан­ном конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам.

За врачебную ошибку, когда установлено, что врач добросовестно исполнял свои обязанности, а причинами его добросовестного заблуждения были перечисленные объективные или субъективные обстоятельства, врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному раз­бору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные ус­ловия, в которых они возникали, и разрабатываются меры профилактики в дальнейшем.