Не увольняйте инструктора 7 глава

Обсудив план родов с врачом, получите его письменное согласие. Если врач работает не один, а в составе бригады, пусть остальные тоже ознакомятся с документом и поставят свои подписи. В том случае, если во время ваших родов будет дежурить специалист, не имеющий большого опыта ведения вагинальных родов после кесарева сечения, у вас на руках будет письменное одобрение врача. Настаивайте на том, чтобы план родов был включен в медицинскую карту, которую наблюдающий вас врач отсылает в больницу при приближении даты родов. Отправляясь в больницу, захватите с собой копию. Полезно заранее сообщить о своих желаниях другим помощникам (например, медсестрам), которые могли и не встречаться с вами до приезда в больницу. Было бы неплохо, чтобы дежурный врач и медсестры ознакомились с вашим планом еще до начала родов. Хорошо продуманный план родов информирует ваших помощников о том, что вы проделали домашнюю работу и разделяете ответственность за принятые решения, что вы не фанатик и способны проявить гибкость, но руководствуетесь исключительно своими интересами и интересами ребенка, что вы сделаете все, что от вас зависит во время родов, и что вы от остальных тоже ожидаете максимальной отдачи. Приготовьтесь к неприятным воспоминаниям.Вы должны знать о неизбежности критических моментов. акие события, как тревожный сигнал фетального монитора, могут вызвать страх повторения прошлой ситуации. Расслабьтесь и вспомните, что это другие роды, и что даже при внешнем сходстве ситуаций вы лучше подготовлены к трудностям. Вместо того, чтобы восклицать: «О нет, только не как в прошлый раз», – оставайтесь в наст ящем времени, понимая, что происходит и что вам нужно делать. Преодолевайте препятствия. Вы должны быть готовы не только к воспоминаниям о предыдущих родах, но и к другим трудностям, которые лишают вас уверенности в себе и замедляют прогресс. Это может быть замечание исполненной благих намерений, но неловкой медсестры: «Все еще четыре сантиметра». Возможно, во время родов будут периоды, когда «ничего не происходит». Необходимы терпение и решимость, чтобы преодолеть эти физические и психологические препятствия и сохранить стремление продолжать борьбу за вагинальные роды. О чем еще стоит подумать.Отказывайтесь от любых предложений стимулировать роды, если с медицинской точки зрения в этом нет настоятельной необходимости. Стимуляция снижает шансы успешных вагинальных родов и предполагает неверие в то, что ваш организм способен начать роды самостоятельно. Если ваше тело еще не готово к родам, то при стимуляции возможны два варианта развития событий: приостановка родовой деятельности и очень продолжительные и тяжелые роды. Искусственная стимуляция родов, когда ребенок еще не готов к ним, повышает вероятность кесарева сечения и рождения недоношенного ребенка. С другой стороны, в некоторых случаях управляемые роды (с применением питоцина и эпидуральной анальгезии) помогают успешному завершению вагинальных родов (см. разделы «Активное управление родами» и «Эпидуральная анестезия»). Еще раз вспомните о десяти способах, помогающих избежать кесарева сечения (см. гл. 6), и обратитесь к тем главам, в которых подробно рассматриваются эти советы, особенно к главе 10, посвященной вопросам обезболивания, и главе 11, в которой рассматриваются различные позы роженицы. Во время родов необходимо использовать все доступные средства. Возможные вопросы Я хочу, чтобы у меня были вагинальные роды после кесарева сечения в домашних условиях. Безопасны ли домашние роды в такой ситуации? Безопасность зависит от нескольких факторов. Многие акушеры-гинекологи не поощряют домашние роды в такой ситуации из-за опасности разрыва матки – несмотря на то, что вероятность ее очень мала. Акушерки возражают, что во многих случаях факторы, приведшие к предыдущему кесареву сечению, чаще возникают в больнице, чем дома. Врачи говорят, что в домашних условиях сложнее выявить патологическое состояние плода, а акушерки утверждают, что вероятность развития этого состояния в домашних условиях гораздо ниже. Многие женщины, которым в прошлый раз было сделано кесарево сечение из-за приостановки родовой деятельности, имеют хорошие шансы успешно родить в домашних условиях. Невозможность домашних родов после предыдущего кесарева сечения является таким же мифом, как невозможность вагинальных родов. Если следовать рекомендациям, приведенным в главе 3, то домашние роды станут безопасной альтернативой для женщин, уже перенесших кесарево сечение. У меня уже было два кесаревых сечения. Могу ли я рассчитывать на вагинальные роды? Все зависит от причин предыдущих кесаревых сечений. Исследования показали, что вероятность успешных вагинальных родов у женщин после двух и трех кесаревых сечений составляет 70 процентов. Кроме того, эти же исследования показали, что риск разрыва матки не увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением – особенно при современной методике, предполагающей низкий поперечный разрез. Ультразвуковое обследование показало, что к моменту родов вес моего ребенка достигнет примерно 9 фунтов. Могу ли я по-прежнему рассчитывать на вагинальные роды после кесарева сечения? Да. Сложившая практика не рекомендует вагинальные роды после кесарева сечения в том случае, если вес плода превышает 8¾ фунта, но эта цифра не имеет ничего общего с наукой, а отражает лишь опасение, что увеличение размеров ребенка повышает риск разрыва матки. Новейшие исследования не выявили никакой зависимости между размерами ребенка и вероятностью расхождения шва. Кроме того, оценка веса ребенка в процессе ультразвукового исследования не всегда точна – особенно в случае крупного плода. В общем случае, крупный ребенок не является достаточным основанием, чтобы отказаться от попытки вагинальных родов после кесарева сечения. Многие матери при вагинальных родах произвели на свет более крупных младенцев, чем во время предыдущего кесарева сечения. Мой последний ребенок появился на свет в результате кесарева сечения из-за приостановки родовой деятельности. Я хочу, чтобы следующие роды были естественными, но во время визита в больницу и беседы с врачом у меня возникло ощущение, что на меня смотрят как на чокнутую. Как мне переубедить их? Больницы, которые не хотят лишиться клиентуры, должны с большим пониманием относиться к таким пациенткам, и особенно в свете новейших исследований, продемонстрировавших безопасность вагинальных родов после кесарева сечения. Вы больше не должны чувствовать себя «отважным первооткрывателем». Вам нет необходимости убеждать персонал. Похоже, это у них произошла «приостановка родовой деятельности», однако попытка в одиночку изменить их взгляды, скорее всего, ни к чему не приведет. Подумайте о том, чтобы обратиться к другим врачам и в другую больницу. Для успеха вагинальных родов после кесарева сечения вам необходимы помощники, которые учат и поддерживают вас, а не наоборот. Данные исследований, свидетельствующие о разумности и безопасности вагинальных родов после кесарева сечения, говорят в вашу пользу. Вы не должны извиняться, требуя качественного медицинского обслуживания. Я хочу рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения, но в то же время использовать эпидуральную анестезию. Можно ли это совместить? Да. Женщины, выбравшие вагинальные роды после кесарева сечения, не относятся к категории «повышенного риска» и могут позволить себе все, что доступно роженицам, не перенесшим кесарево сечение. Исследования показывают, что для таких женщин эпидуральная анестезия не более опасна, чем для остальных, однако по некоторым данным при эпидуральной анестезии вероятность кесарева сечения повышается. Результаты других исследований не подтверждают такой связи. В некоторых случаях эпидуральная анестезия помогает разорвать цикл «страх – напряжение – боль» и способствует успеху вагинальных родов после кесарева сечения (см. раздел «Разумное использование наркотиков во время родов»). Если вы решительно настроены на эпидуральную анестезию, но не хотите отказываться от вагинальных родов, постарайтесь как можно дольше рожать без введения обезболивающего препарата. Мышечный тонус, движение и сила тяжести помогут вашему ребенку повернуться и приспособиться к прохождению по родовым путям. Я боюсь вагинальных родов после кесарева сечения в больнице, потому что не хочу, чтобы меня отнесли к группе повышенного риска. Мне хотелось бы рожать в родильном центре. Безопасно ли это? Да. В соответствии с рекомендациями Национальной ассоциации центров родовспоможения, вагинальные роды после кесарева сечения в родильных центрах считаются такими же безопасными, как и роды женщин, не перенесших кесарева сечения, – при условии низкого горизонтального разреза матки, наличия акушера-гинеколога в родильном центре, а также если родильный центр отвечает стандартам безопасности. Для усиления мотивации прочтите раздел «Я наблюдала за тем, как превращаюсь в женщину, – вагинальные роды после кесарева сечения с использованием воды». Избегайте предубеждений, связанных с размерами таза Не позволяйте своему ассистенту привнести в ваше сознание страх «слишком узкого таза». Многие миниатюрные женщины успешно производили на свет крупных детей. Любые оценки размеров таза достаточно приблизительны. Благодаря гормонам и родовой деятельности апертура таза во время родов значительно увеличивается, а голова ребенка изменяет форму, приспосабливаясь к родовым путям. Механические измерения не учитывают этих биологических изменений. РАЗНЫЕ РОДЫ– РАЗНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ Роды – это необыкновенно важное событие в жизни женщины. Для многих женщин роды неразрывно связаны с общим восприятием жизни. На одном из собраний ICAN мы попросили нескольких матерей поделиться своими ощущениями от кесарева сечения и вагинальных родов. Мы были просто поражены, как эти женщины смогли избавиться от травмирующих воспоминаний. Возможно, они рассказывали так эмоционально именно потому, что не были убеждены в необходимости кесарева сечения во время первых родов. Мы обратили внимание, что те, кто знал, что кесарево сечение было действительно необходимым, и кто принимал участие в принятии решения об операции, лучше справлялись с чувством разочарования. Бесценный опыт «Мои первые роды закончились «экстренным» кесаревым сечением из-за патологического состояния плода – довольно странная экстренность, если учитывать, что с момента моего согласия до появления ребенка на свет прошло сорок пять минут. Анестезиолог сказал, что эпидуральная анестезия действовала гораздо медленнее из-за того, что у меня «трудная» спина. Я была очень напугана и подавлена, потому что думала, что мое тело каким-то образом причиняет вред ребенку. Когда я услышала отчаянный крик своего сына, я тоже заплакала, неподвижно распластавшись на столе и не имея возможности видеть его, – от облегчения, что он жив и благополучно выбрался из моего тела». «Вторые мои роды были вагинальными – в домашних условиях. Я помню абсолютно все, что происходило при рождении дочери, – какие ощущения и эмоции я испытывала в каждый момент, пока ребенок выходил из моего тела. Я по-настоящему рожала это новое существо. Сразу после рождения дочери акушерка приложила ее к моей груди, и девочка утоляла голод, пока у меня отходила плацента. Я помню, как держала ее на руках, повторяя: «Моя малышка, моя малышка. Я готова на все ради тебя». Меня захлестнуло чувство любви к ребенку, и никто не мешал нам в эти первые чудесные мгновения после родов. Весь тот путь, который я прошла к этим родам, психологическая подготовка и сами роды сделали меня сильнее, и это ощущается даже в повседневной жизни». Необыкновенный «кайф» естественных родов «Естественный «кайф», который я испытала во время рождения дочери, – это самое сильное ощущение в моей жизни! Мой сын появился на свет в результате кесарева сечения, и я помню свои слезы радости, но это не идет ни в какое сравнение с тем, что я чувствовала во время вагинальных родов после кесарева сечения. Думаю, за этой разницей в ощущениях стоит какая-то «химическая» причина. Испытав счастье естественных родов, я жалею тех женщин, которые не видели ничего, кроме кесарева сечения, и никогда не узнают, чего они лишились. А тех, кто только ожидает появления ребенка, я умоляю не позволять никому лишить их «кайфа» естественных родов». Лучшее начало «Родив дочь при помощи кесарева сечения, я чувствовала физическое и эмоциональное истощение. У меня отняли все, что только можно, – достоинство, мужа и ребенка. Они все делали за меня – рожали, кормили и ухаживали за моим ребенком. Когда через четыре часа после родов я увидела Челси, то не испытала никаких чувств. Я попросила дать ребенка мне, и они положили девочку так, что я не могла обнять ее. Я гадала, знает ли малышка, кто я такая. Мне пришлось проявить настойчивость, чтобы начать кормить дочь грудью. Все это было неестественно и неудобно». «Вагинальные роды после кесарева сечения – это радостное ощущение полной гармонии души и тела. После родов дочь сразу же оказалась в моих объятиях. Мы просто с восхищением смотрели друг на друга. Она сразу же захотела есть и взяла грудь. Я чувствовала эмоциональный подъем от того, что девочка инстинктивно поняла, что я ее мать». Твердая решимость «После кесарева сечения, которое мне сделали четыре с половиной года назад, я твердо решила, что мой второй ребенок появится на свет естественным путем. На этот раз я выбрала врача, который поддерживал мое стремление, пригласила не одного, а двух ассистентов, и читала, читала, читала. Я не рассчитывала, что роды будут легкими. Мой первый ребенок весил девять фунтов и одну унцию, и мне сделали кесарево сечение после непродолжительного периода патологического состояния плода, вызванного, как сказал мой тогдашний врач, клинически узким тазом. По всем признакам, второй ребенок должен был быть таким же крупным или даже крупнее. Трудно сказать, когда именно начались роды, но продолжались они три дня – с небольшими перерывами. Ассистентка пришла ко мне домой на второй день. Энн оказала мне неоценимую помощь, помогая мне справиться со схватками при помощи изобретательного массажа. Тем не менее я «застряла» на уровне 2 сантиметров. Мы ходили, садились на корточки, отдыхали и даже прогуливались в ближайший аэропорт для смены обстановки (отклонив несколько предложений со стороны обеспокоенных работников аэропорта, которые предлагали мне каталку). После ходьбы схватки становились сильными, частыми и регулярными, но через некоторое время вновь ослабевали. В понедельник утром, после еще одной бессонной ночи, заполненной схватками, Энн ушла, а раскрытие матки составляло менее 3 сантиметров, и она еще не «стерлась». Я была измотана и начала терять веру в себя, но больше всего я боялась оказаться в больнице слишком рано, потому что считала, что это приведет к неоправданному вмешательству. Исполненная опасений, во вторник утром я нанесла визит к врачу и узнала, что шейка матки раскрылась на 4 сантиметра и полностью стерлась. Измученная, я согласилась лечь в больницу, где меня встретила Шерри, моя вторая ассистентка. Шерри была великолепным специалистом, и ее массаж буквально творит чудеса; когда мы гуляли с ней по коридору, я чувствовала необыкновенный подъем, какого у меня не было в предыдущие дни. Нам удалось уговорить врача не назначать внутривенных вливаний, когда пульс ребенка внезапно участился. Вместо медикаментов мы обратились к помощи душа и «джакузи». Однако в девять утра я упала духом – «бомбу взорвал» врач. Раскрытие шейки матки не превышало 4 сантиметров, а голова ребенка находилась слишком высоко. Врач сказала, что ознакомилась с моим планом родов и знает, что я предпочитаю вагинальные роды, добавив: «Не всегда удается получить то, что хочешь». Приняв во внимание предыдущий диагноз «клинически узкий таз», а также большие размеры ребенка, она сказала: «Мы планируем кесарево сечение». У меня прямо-таки отвисла челюсть. «Я не готова к этому», – вот и все, что я смогла из себя выдавить. Шерри предложила проколоть плодный пузырь, но врач боялась выпадения пуповины. Вместо этого было решено постепенно выпускать жидкость, одновременно помогая опуститься голове ребенка. Но сначала врач хотела применить эпидуральную анестезию, чтобы мышцы таза расслабились, облегчив ребенку путь вниз. Кроме того, в случае выпадения пуповины и необходимости экстренного кесарева сечения удастся избежать общей анестезии. Мне было трудно согласиться на эпидуральную анестезию – я считала это слабостью. Однако Шерри оказалась на высоте; она помогла мне понять, в чем смысл эпидуральной анестезии, и убедила, что это нельзя считать слабостью во время таких тяжелых родов. Кроме того, врач была уверена, что кесарева сечения не избежать, а мне меньше всего хотелось пребывать в бессознательном состоянии во время рождения моего ребенка. Медленный выпуск амниотической жидкости занял двадцать пять минут. Тем не менее матка по-прежнему не раскрывалась, и я согласилась на внутривенное введение питоцина. Через час ничего не изменилось – питоцин не помог, и я начала беспокоиться. К середине ночи матка раскрылась всего лишь на 5 сантиметров. Я упала духом и с грустью примирилась с перспективой еще одного кесарева сечения. Мы перепробовали все средства, но мое тело не откликалось на них. Возможно, я действительно отношусь к тому меньшинству женщин, которым необходимо кесарево сечение. Представьте мое удивление, когда в три часа ночи медсестра осмотрела меня и как ни в чем не бывало заметила: «Матка полностью раскрылась. Можете начинать тужиться». Я была на вершине счастья. Дозу эпидуральной анестезии уменьшили, и я могла чувствовать свои ноги и выталкивать ребенка. Дальше все пошло очень быстро. Вскоре прорезалась головка ребенка. Было так приятно наблюдать быстрый прогресс – после нескольких дней мучительно медленного раскрытия матки. В 4 часа 56 минут утра на свет появился мой сын Александр. Какое счастье! Вместе с Шерри и мужем я удивленно вскрикнула и рассмеялась, когда медсестра взвесила ребенка и объявила его вес. Десять фунтов и одна унция – на целый фунт больше, чем у моего первого сына, которого извлекли на свет посредством кесарева сечения из-за «клинически узкого таза». Мне не делали эпизиотомию, и благодаря теплым компрессам Шерри у меня был лишь один небольшой разрыв – меньший, чем разрез. Физическое и психологическое восстановление, по сравнению с кесаревым сечением, прошло удивительно легко. Эти роды оставили мне чувство удовлетворения и радости. Теперь, когда окружающие восхищаются моим большим и сильным ребенком, а услышав, сколько он весил при рождении, говорят: «Наверное, вам делали кесарево сечение», – я гордо отвечаю: «Вовсе нет!» Наши комментарии. Ключи к успеху Мэри – это ее решимость, хорошая подготовка и разумное использование различных средств поддержки, как эмоциональных, так и медикаментозных. Это был яркий пример партнерства. Мэри доверяла своему телу и максимально использовала его возможности. Она делала все, что могла, а когда силы закончились, прибегла к помощи медикаментов, чтобы завершить работу. Эта счастливая мать сказала нам, что главный фактор ее успеха – постоянная поддержка профессионального ассистента. Эта история еще раз обращает наше внимание на тот факт, что иногда скорость раскрытия матки отличается от средней. Это отклонение ни в коем случае не указывает на необходимость хирургического вмешательства, а призывает внимательно относиться к различиям, поддерживать роженицу и пристально наблюдать за ней, сколько бы ни продолжались роды – при отсутствии угрозы здоровью матери и ребенка. Все это требует системы родовспоможения, для которой не безразлично, каким образом ребенок появляется на свет.