Искусственное вскрытие плодного пузыря

Роженицы должны беречь свой «мешок» с водой. На то есть серьезная причина. Прежде чем разрешить кому-либо коснуться плодного пузыря, подумайте о пользе этой процедуры, а также о связанном с ней риске. Врач может посоветовать искусственное вскрытие плодного пузыря (другое название этой процедуры – амниотомия), чтобы стимулировать роды при переношенной беременности или при приостановке родовой деятельности (хотя не все акушеры-гинекологи признают пользу этого метода – учитывая риск), или введения датчика и катетера для внутреннего мониторинга плода. Однако преждевременный разрыв плодных оболочек связан с определенным риском. Пузырь с водой защищает ребенка от инфекции и облегчает роды матери. Амниотическая жидкость равномерно распределяет давление при схватках, растягивая нижний отдел и шейку матки – эффективнее, чем твердая голова ребенка, прижатая к этим тканям. Амниотомия несет с собой не только повышенный риск инфекции – обычно процедура выполняется в тот момент, когда голова ребенка еще не вошла в апертуру таза, что может привести к выпадению пуповины и серьезному дистрессу плода. Если врач или акушерка рекомендуют искусственное вскрытие плодного пузыря, обсудите с ними все выгоды и опасности процедуры и участвуйте в принятии решения.

ЧТО ДЕЛАТЬ В СЛУЧАЕ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Предполагаемая дата родов наступила, а ребенок не торопится появиться на свет. Вы задаете себе вопрос, кончится ли когда-нибудь эта беременность. Врач начинает тревожиться, все ли в порядке с ребенком. Тем временем вы каждый раз сердитесь на замечание нетерпеливой подруги: «Как, ты еще беременна?»

Большая часть проблем, связанных с датой родов и переношенной беременностью, обусловлена путаницей в терминологии. В результате возникает ненужное беспокойство, когда назначенный день прошел, а роды все еще не начались. Точный медицинский термин звучит следующим образом: предполагаемая дата родов. Это именно предположение. Вы можете сами вычислить срок по первому дню последней менструации – отсчитайте назад три месяца и прибавьте семь дней. Тем не менее лишь около 5 процентов детей рождаются в рассчитанный таким способом срок. Биологические системы не подчиняются точным математическим законам. Продолжительность менструальных циклов непостоянна – как и время пребывания ребенка в матке. Скорость увеличения матки, время, когда врач впервые услышал сердцебиение ребенка, момент, когда вы почувствовали первый толчок, – все это помогает подтвердить предполагаемую дату родов или ставит ее под сомнение, однако у разных женщин эти сигналы появляются в разное время. Даже ультразвуковое обследование не позволяет точно определить дату рождения ребенка. Лучше всего говорить о предполагаемом месяце родов или о начале или конце месяца, а не называть конкретную дату. Думайте о том, что ребенок появится на свет не «двадцать первого сентября», а «в конце сентября».

Нужно ли волноваться?

Вы смотрите на обведенный кружочком день в вашем календаре. Вы смотрите на свой живот и спрашиваете себя, до каких размеров он еще может вырасти. Врач начинает назначать обследования, чтобы проверить, все ли в порядке с ребенком. Что же происходит? По данным статистики, среди детей, время пребывания которых в матке превышает сорок две недели со дня зачатия, отмечается большая смертность, а роды обычно проходят тяжелее. Одна из опасностей слишком долгого пребывания в утробе матери заключается в том, что может нарушиться работа плаценты, и тогда ребенок сморщится и родится слишком маленьким. Такое происходит лишь с 10 процентами детей при сроке беременности свыше 42 недель. Еще одна большая опасность – ребенок может вырасти слишком крупным, что приведет к тяжелым родам или к приостановке родовой деятельности.

Что делать?

У вас есть выбор одного из трех вариантов. Во-первых, можно просто набраться терпения и ждать, пока ребенок сам появится на свет. Во-вторых, врач может вмешаться и индуцировать роды. Третий вариант – врач будет внимательно следить за состоянием ребенка и вмешается лишь в случае необходимости. Новейшие исследования показали, что тревога за переношенного ребенка в большинстве случаев беспочвенна и что наилучшим вариантом является менее агрессивный. Попробуем подробнее рассмотреть каждый подход.

Просто ждать. Нужно иметь терпение и веру в то, что ничего страшного не происходит. Статистика на вашей стороне. После родов выяснялось, что большинство новорожденных, считавшихся переношенными, появились на свет вовремя и у них не наблюдалось никаких отклонений. Только около 4 процентов детей оказались действительно переношенными, но почти во всех случаях отклонения от средних сроков не превышали допустимых пределов, и никаких серьезных проблем не возникало. Тем не менее повышенный риск все же указывает на то, что простое ожидание может быть не самым разумным выбором. Вопрос в том, какой род медицинской помощи вы выберете. Здесь есть два варианта.

Никаких случайностей. Врач имеет возможность разными методами искусственно индуцировать роды. Стимулирующее воздействие оказывает нанесенный на шейку матки простагландиновый гель. Кроме того, врач может предпочесть искусственное вскрытие плодного пузыря (если голова ребенка опустилась Достаточно низко, сделав эту процедуру безопасной) и индуцировать роды при помощи питоцина. Однако с учетом того, что в большинстве случаев беременность не является переношенной и ребенок еще некоторое время может спокойно находиться в утробе матери, такой выбор тоже может оказаться не самым лучшим. Индукция родов чревата осложнениями, и, кроме того, вы можете не получить такого удовлетворения от родов, как в том случае, если бы предоставили природе свободу без помех делать свое дело.

Ждать и наблюдать. Это наиболее разумная линия поведения для большинства женщин с переношенной беременностью. Наблюдение означает, что врач трижды в неделю при помощи серии тестов – обычно это ежедневный подсчет движений ребенка (см. «Подсчет движений плода», см. гл. 5 «Скрининг-тесты») и нестрессовый тест (там же) – будет оценивать состояние плода, а дважды в неделю при помощи ультразвука измерять объем амниотической жидкости. Если с ребенком все в порядке, можно спокойно ждать, пока природа сделает свое дело. Если результаты тестов указывают на возможную угрозу здоровью ребенка, врач может предложить искусственно вызвать роды. В зависимости от вашего состояния и результатов тестов он посоветует способ стимуляции (см. там же). Новейшие исследования, в которых искусственная стимуляция родов сравнивалась с вариантом «ждать и наблюдать», не выявили никакой разницы в состоянии новорожденных.

Какие бы действия вы ни предпринимали при переношенной беременности, не забывайте о своей роли в родах. Врач оценивает состояние ребенка и подтверждает, что с ним все в порядке. Вы проходите свою часть пути, расслабляясь во время этих бесконечных последних недель. Волнуясь за ребенка и убеждая себя в опасности заходить за обведенный в календаре день, вы рискуете еще больше задержать наступление родов. Помните о том, что чуть меньше 1 процента детей дожидаются сорок третьей недели после зачатия – момента, когда вероятность осложнений существенно увеличивается. Важно со всей ответственностью подойти к оценке состояния ребенка при перехоженной беременности, но не переусердствовать с волнением или вмешательствами.

РОДЫНАЧИНАЮТСЯ

У некоторых женщин переход к родам проходит постепенно, и они не могут точно сказать, когда они начались. У других первые схватки оказываются очень сильными, и уже не возникает сомнений, что ребенок двинулся в путь. Несмотря на то, что испытываемые во время родов ощущения сугубо индивидуальны, существуют общие закономерности, справедливые для всех рожениц.

Пример таблицы схваток

Первая стадия родов

Если схватки стали регулярными и не ослабевают, это значит, что начинается настоящая работа. Вы услышите, как персонал обсуждает, насколько далеко продвинулись роды. Этот вопрос занимает всех, и в особенности вас. Существуют специальные термины, которыми описывают прогресс родов. Роды делятся на три стадии, а первая стадия имеет три фазы: скрытую (ее иногда еще называют ранней), активную и переходную фазу. Некоторые женщины могут различить каждую из этих фаз, а для других все они сливаются в одну. Продолжительность каждой фазы тоже может быть разной. У большинства женщин, и особенно первородящих, роды начинаются с медленных схваток, которые постепенно усиливаются и учащаются. Бывает также, что роды начинаются внезапно и протекают стремительно. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин составляет тринадцать часов, а у рожавших – восемь. Основная разница между этими двумя группами состоит в продолжительности ранней фазы первой стадии. Не следует принимать любые приведенные нами цифры в качестве догмы, поскольку они были получены в результате широкомасштабных исследований рожениц в 50-х годах двадцатого века, когда большинство женщин неподвижно лежали во время родов, а медицинский персонал больниц не был знаком с методами ускорения родов.

Удивительная мышца

Представьте себе матку в виде перевернутой груши, оплетенной сотнями продольных резиновых лент – мышц. Эти длинные мышечные волокна разворачиваются над верхней и самой широкой частью матки, носящей название «дна». Нижняя и самая узкая часть «груши», шейка матки, содержит больше волокнистых структур, чем мышц. Перед родами гормоны беременности способствуют ее созреванию, или размягчению, а во время родов верхняя группа мышц натягивает ее на ребенка, как свитер с высоким горлом натягивается на теннисный мяч. Таким образом, матка во время родов выполняет две функции: толкает и тянет (точно так же вы надеваете эластичные колготки, просовывая ногу в нижнюю часть и одновременно растягивая верхнюю). В конечном итоге матка из грушевидной превращается в цилиндрическую. Чтобы роды были успешными, обе группы мышц должны работать синхронно. Верхние мышцы напрягаются и сокращаются, в то время как нижние расслабляются и расширяются. Эта удивительная группа мышц отличается от любых других мышц вашего тела. После растягивания (или сокращения) остальные мышцы обычно расслабляются и возвращаются к своим исходным размерам. Мускулатура матки ведет себя иначе. Эти мышцы укорачиваются в конце каждой схватки. Именно поэтому в процессе родов и в послеродовом периоде матка уменьшается в размерах.

Другие участвующие в родах мышцы

Во время первой стадии родов всю работу делают мышцы матки. Вам не нужно прилагать сознательных усилий и тужиться. После того как верхний отдел матки справился со своей основной задачей – протолкнул ребенка вниз и подтянул вверх полностью раскрытую шейку матки, – матка продолжает сокращаться, чтобы вытолкнуть ребенка. Однако теперь ей требуется помощь мышц живота. Следует дать этим мышцам отдохнуть на первой стадии родов, чтобы они могли подключиться к работе, как только в этом возникнет необходимость. В отличие от мускулатуры матки, которая сокращается автоматически, вы должны управлять работой абдоминальных мышц. Кроме того, при расслабленных мышцах живота схватки переносятся легче.

Ранняя фаза родов

Для большинства женщин это период бездействия. Если это ваш первый ребенок, приготовьтесь, что данная фаза будет продолжаться около восьми часов (иногда гораздо больше). Это время можно спокойно провести дома. Раннюю фазу еще называют скрытой, потому что для многих женщин она остается незамеченной или ее не принимают за роды. Во время ранней фазы шейка матки стирается (утончается) и начинает раскрываться до 3 или 4 сантиметров. Схватки постепенно становятся чаще, пока промежуток между ними не сокращается до пяти минут. Кроме того, они удлиняются – с тридцати до сорока пяти секунд – и становятся все интенсивнее.

Многие признаки, рассмотренные в разделе, посвященном предродовому периоду, могут наблюдаться и в ранней фазе: кровянистые выделения, разрыв плодного пузыря, расстройство желудка, боли в спине, беспокойство. Во время этой ранней фазы постарайтесь обеспечить себе комфорт и сберечь силы для предстоящей работы. Если роды начались ночью, попытайтесь снова заснуть – или по крайней мере отдохнуть. Продолжайте заниматься повседневными делами. Примите душ, съешьте легкий обед (см. раздел «Еда и напитки во время родов») или насладитесь прогулкой. Ходьба на ранней фазе родов помогает вам сохранить вертикальное положение, при этом сила тяготения направляет ребенка вниз. Примените один из методов релаксации. Расслабляйтесь между схватками. Делайте то, что от вас требуется, но не переусердствуйте. Соберите все необходимые вещи (см. раздел «Перечень необходимых вещей, которые понадобятся при родах»), позвоните врачу и своему ассистенту. Приготовьтесь к тому, что вас будут обуревать смешанные чувства: радостное волнение от того, что момент родов приближается, и тревожное ожидание того, что ждет вас впереди. В этот момент еще нет необходимости концентрировать все внимание на родах и удаляться в тихое, укромное место.

Ранняя фаза родов обычно бывает самой длинной и самой легкой. Дискомфорт не очень силен, и вы, не напрягаясь, можете заниматься обычными для этого времени дня делами. К концу ранней фазы – даже если схватки вполне терпимы – вы можете почувствовать потребность уединиться, предаться размышлениям и отключиться от всего, что происходит вокруг вас. Эмоции роженицы, если она прислушивается к ним, обычно опережают матку. Это сигнал, что вскоре может начаться активная фаза родов и на вас обрушатся интенсивные схватки. Стремление замкнуться и погрузиться в свои мысли и ощущения – самый надежный сигнал, что скоро нужно будет собираться в дорогу или, по крайней мере, предупредить больницу, родильный центр или акушерку. Некоторые роженицы приезжают в больницу слишком рано, строго следуя рекомендациям книг, курсов по подготовке к родам или врача. Роды могут протекать по-разному: возможно, схватки следуют с интервалом в три минуты, но если они короткие и очень слабые, это еще не активная фаза родов. Эмоциональное состояние иногда является наилучшим индикатором состояния физического.

В ранней фазе родов рекомендуется не только психологически и физически отдохнуть перед предстоящей трудной работой, но и побольше ходить. Если в данный период дискомфорт сосредоточен, в основном, в области спины, это может указывать на заднюю позицию ребенка, затылок которого обращен к крестцу матери. Чтобы уменьшить боль, отдыхайте в положении на четвереньках или стоя – опираясь на супруга или на устойчивый предмет мебели. Это поможет находящемуся в задней позиции ребенку перевернуться, прежде чем продолжить спуск, а вам – избежать тяжелых родов.

Если ребенок находится в задней позиции, роды обычно продвигаются медленнее, потому что голове плода труднее попасть в апертуру таза, и опускание становится менее эффективным. Роды могут замедлиться и из-за того, что голова ребенка не попадает в шейку матки. В этом случае часто применяют обезболивающие препараты, за которыми следует питоцин (из-за медленного прогресса родов), применение инструментов или кесарево сечение, если ребенок застрянет в отверстии таза. К концу первой стадии родов большинство детей в задней позиции переворачиваются самостоятельно; примерно 5 процентам требуется поворот при помощи рук или щипцов, а в редких случаях ребенок рождается лицом вверх.