В конкурсе социально значимых проектов, выполняемых физическими лицами и социально ориентированными некоммерческими организациями
Титульный лист
| 1.1. Полное и сокращенное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (для СО НКО) ФИО заявителя (для физического лица) | |||
| (согласно свидетельству о регистрации) | |||
| 1.2. Название проекта | |||
| 1.3. Номинация конкурса | |||
| 1.4. Контактная информация о заявителе | |||
| Почтовый (с индексом) адрес организации | |||
| Номера телефона, факса (с кодом населённого пункта), адрес электронной почты, веб-сайт | |||
| 1.5. Руководитель организации (для СО НКО) | |||
| ФИО, должность руководителя организации | |||
| телефоны: городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть), эл. почта | |||
| 1.6. Руководитель проекта | |||
| ФИО, должность руководителя проекта | |||
| телефоны: городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть), эл. почта | |||
| 1.7. Главный бухгалтер организации (для СО НКО) | |||
| ФИО | |||
| телефоны: городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть), эл. почта | |||
| 1.8. География проекта | |||
| Перечислить все территории, на которые распространяется проект | |||
| 1.9. Срок выполнения проекта | |||
| Продолжительность проекта (количество полных месяцев) | |||
| начало реализации проекта (мес., год) | |||
| окончание реализации проекта (мес., год) | |||
| 1.10. Финансирование проекта | |||
| Запрашиваемая сумма (в рублях) | |||
| имеющаяся сумма (в рублях) | |||
| Полная стоимость проекта (в рублях) |
Информация об организации
| 2.1. Дата создания организации | |||||||
| Число | Месяц | Год | |||||
| 2.2. Количество членов (участников) организации (по состоянию на последний отчётный период) | |||||||
| 2.3. Учредители: физические лица | |||||||
| перечислить | |||||||
| юридические лица | |||||||
| перечислить | |||||||
| 2.4. Вышестоящая организация (если имеется) | |||||||
| 2.5. Реквизиты организации (ОГРН, ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчётный счёт, корреспондентский счёт, БИК, КПП, коды ОКПО, ОКВЭД) | |||||||
| ОГРН, ИНН/КПП организации | |||||||
| Наименование учреждения банка организации, местонахождение банка (с почтовым индексом) | |||||||
| Корреспондентский счёт | |||||||
| БИК организации | |||||||
| Расчётный счёт организации | |||||||
| Коды ОКПО, ОКВЭД (через “точку с запятой”) | |||||||
| 2.6. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы | |||||||
| Помещение | |||||||
| Оборудование | |||||||
| Периодические издания | |||||||
| Другое (указать, что именно) | |||||||
| 2.7. Основные виды деятельности организации (не более 3-х) | |||||||
| 2.8. Количество добровольцев организации (по состоянию на последний отчётный период) | |||||||
| 2.9. Количество сотрудников (по состоянию на последний отчетный период) | |||||||
| на постоянной основе | |||||||
| временные |
2.10. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года
| № | Период выполнения | Название проекта | Бюджет проекта | Источники финансирования | Основные результаты |
Описание проекта
| 3.1. Аннотация проекта (краткое содержание проекта не более 1/3 страницы) | ||||||
| 3.2. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы) | ||||||
| 3.3. Основные цели и задачи проекта | ||||||
| 3.4. Календарный план реализации проекта (поэтапный) | ||||||
| Наименование этапов, мероприятий | Сроки начала и окончания (мес.,год) | Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей) | ||||
| 3.5. Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта | ||||||
| 3.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли. | ||||||
| Организация, участвующая в финансировании | Доля финансирования | |||||
| в % | в рублях | |||||
| Организация, участвующая в финансировании | Доля финансирования | |||||
| в % | в рублях | |||||
| 3.7. Источники финансирования продолжения проекта (если планируются после окончания средств гранта) | ||||||
Детализированный бюджет проекта
Бюджет проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы в соответствии с комментарием к разделу заявки «Детализированный бюджет проекта».
| № п/п | Наименование статьи | Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.) | Стоимость единицы (руб.) | Запрашиваемая сумма (руб.) | Софинансирование (если имеется) | Общая стоимость проекта (руб.) | |
| Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.) | Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении (руб.) | ||||||
Дата заполнения заявки _________________________________ ____________________________
(день, месяц, год)
Руководитель организации ________________________________________________________ ФИО
м.п. подпись
Главный бухгалтер организации __________________________________________________ ФИО
м.п. подпись
И.о. министра региональной политики
Новосибирской области
Н.Ф. Колпаковой
от
__________________________________(ФИО),
_________________________________ (адрес регистрации)
________________________________________
(паспортные данные)
__________________________________________________
__________________________________________________
(кем и когда выдан)
СОГЛАСИЕ СОИСКАТЕЛЯ ГРАНТА НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству региональной политики Новосибирской области, расположенному по адресу: город Новосибирск, Красный проспект, дом 18, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы работниками министерства региональной политики Новосибирской области или любым иным лицом, имеющим доступ к обрабатываемым персональным данным, в личных целях.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(на).
Настоящее согласие дано мной ___________________ (дата) и действует бессрочно.
«__» __________ 20__ г. ____________ (_______________) (подпись, расшифровка подписи)