ЛЕКЦИЯ 11.
ДИАГНОСТИКА ИБС, СТЕНОКАРДИИ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание сердца, развивающееся вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием: распространенность ИБС в индустриально-развитых странах достигает 15%. Наряду с гипертонической болезнью ИБС является основной причиной нетрудоспособности и смертности населения. Чаще болеют мужчины 40-60 лет (соотношение мужчины/женщины – 3/1), но в пожилом и старческом возрасте половые различия стираются. В настоящее время, несмотря на стабилизацию показателей распространенности ИБС и смертности от причин, с ней связанных, наблюдается тенденция к развитию заболевания в молодом возрасте.
Этиология и патогенез. Адекватность коронарного кровоснабжения метаболическим запросам миокарда определяется тремя основными факторами: величиной коронарного кровотока, составом артериальной крови (в первую очередь степенью ее оксигенации) и потребностью миокарда в кислороде. В свою очередь каждый из этих факторов зависит от ряда условий. Так, величина коронарного кровотока обусловливается уровнем кровяного давления в аорте и сопротивлением коронарных сосудов. Кровь может быть менее богатой кислородом (например, при анемии). Потребность миокарда в кислороде может резко увеличиваться при значительном повышении артериального давления и при физической нагрузке. Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к ишемии миокарда, а в более выраженных случаях – к его ишемическому некрозу.
Самой частой причиной, определяющей развитие ишемической болезни сердца, является атеросклероз коронарных сосудов. Атеросклероз выступает в качестве главной причины развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, при окклюзии коронарной артерии; ведущую роль играет он и при наиболее частом механизме развития крупноочагового инфаркта миокарда - тромбозе коронарных артерий. На фоне частичной окклюзии коронарной артерии провоцирующим и разрешающим фактором могут быть любые причины, приводящие к повышению потребности миокарда в кислороде. В качестве такой причины могут выступать, например, физическое и психоэмоциональное напряжение, гипертонический криз.
Серьезное значение в патогенезе ишемической болезни сердца придается функциональному моменту, в частности спазму коронарных артерий.
Немаловажное значение в патогенезе ишемической болезни сердца придают изменению активности симпатико-адреналовой системы. Возбуждение последней приводит к повышенному выделению и накоплению в миокарде катехоламинов (норадреналина и адреналина), которые, изменяя метаболизм в сердечной мышце, увеличивают потребность сердца в кислороде и способствуют возникновению острой гипоксии миокарда вплоть до его некроза. При не пораженных атеросклерозом коронарных сосудах лишь чрезмерное накопление катехоламинов может привести к гипоксии миокарда. В случае склероза коронарных артерий, когда способность их к расширению ограничена, гипоксия может наступить и при небольшом избытке катехоламинов. Избыток катехоламинов вызывает нарушения как обменных процессов, так и электролитного баланса, что способствует развитию некротических и дегенеративных изменений в миокарде.
Все виды кислородного дефицита миокарда (гипоксия, гипоксемия) приводят к сложному нарушению обмена веществ, в результате которого образуются аденозин и др. вещества, раздражающие внутримиокардиальные нервные окончания. Раздражение передается в соответствующие сегменты спинного мозга, а затем передается в головной мозг, где воспринимается как боль.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ)
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
• ИМ с зубцом Q.
• ИМ без зубца Q.
4. Постинфарктный кардиосклероз (диагноз ставится не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда).
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся болью, обусловленной нарушением кровоснабжения мышцы сердца. Стенокардия переводится как «stenos» – сдавление, сжатие и «cardio» - сердце.
Кроме вышеупомянутой классификации, принято разделять стенокардию на стабильную и нестабильную.
Стенокардия напряжения
Классический приступ стенокардии характеризуется преходящими приступами сжимающей или давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающей чаще при физическом напряжении, эмоциональной нагрузке или под влиянием других факторов, ведущих к повышению метаболических потребностей. Болевой приступ часто развивается при выходе на улицу в холодную и ветреную погоду, при погружении рук в холодную воду, вследствие рефлекторной вазоконстрикции и соответственно повышения постнагрузки. Типичным является появление приступа после обильного приема пищи. Приступы стенокардии могут провоцироваться страхом, гневом, различного рода отрицательными эмоциями. При значительном поражении коронарных артерий приступ может возникать во время полового акта, в процессе курения. Порог возникновения боли в ответ на провоцирующие факторы определяется степенью поражения коронарного русла. При тяжелом поражении трех коронарных артерий приступы стенокардии возникают при минимальной физической нагрузке.
При ухудшении кровоснабжения миокарда, нарастании его неадекватности потребностям миокарда в кислороде к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя. Приступы стенокардии покоя возникают чаще ночью, во время сна. Интенсивность и длительность приступов стенокардии покоя больше, чем стенокардии напряжения. У некоторых больных стенокардия связана с левожелудочковой недостаточностью, которая усиливается в положении лежа, на спине {«stenocardia decubitus»).
Болевой приступ прекращается в покое или после приема нитроглицерина. Продолжительность приступа от 1 до 15 минут. Прием нитроглицерина купирует приступ в течение 1-2 мин. Наступление облегчения в более поздние сроки вызывает сомнение в отношении ангинального генеза приступа. Для эффекта нитроглицерина характерны также полнота купирования болевого синдрома и способность повышать переносимость физических нагрузок. Болевой приступ более 15 мин считается затянувшимся и требует исключения инфаркта миокарда.
Длительность нарастания боли превышает длительность ее исчезновения. Боль часто сопровождается ощущением нехватки воздуха, тошнотой, потливостью, иногда сердцебиением и головокружением. Во время приступа больной ощущает страх смерти, замирает, старается не двигаться («симптом столба», «симптом витрины»).
В анамнезе больных часто отмечается наличие факторов риска ИБС, может быть перенесенный инфаркт миокарда.
При обследовании больных специфические изменения, как правило, отсутствуют. Характерен симптом «сжатого кулака» – больной при описании приступа кладет на грудину кулак или ладонь. Может быть гиперестезия кожи в области сердца.
Общее состояние больного в межприступный период может не нарушаться. При наличии кардиосклероза выявляются смещение кнаружи левой границы сердца, ослабление 1 тона, могут определяться нарушения сердечного ритма.
Стабильная стенокардия напряжения
Диагностические критерии стабильной стенокардии напряжения – стереотипность (одинаковость у данного больного) и приступообразность (боль имеет достаточно четкие начало и конец).
Продолжительность более одного месяца. В диагнозе необходимо указать функциональный класс стенокардия в зависимости от толерантности к физической нагрузке.
Клинические критерии функциональных классов
стабильной стенокардии напряжении
I ф.к. – редкие приступы стенокардии, возникающие при чрезмерных, непривычных для больного или выполняемых быстро и длительно физических нагрузках и на выраженный стресс.
II ф.к. – приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстояние 500 м и более, подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа увеличивается при ходьбе в холодную морозную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или первые часы после пробуждения.
III ф.к. – приступы частые, возникают при ходьбе до 500 м (чаще до 100-200 м), подъеме на первый этаж, могут возникать и в покое, в ночные и утренние часы.
IV ф.к. – приступы возникают на малейшую нагрузку (туалет, переодевание, просмотр телепередач, чтение газет), часто в покое. Больные не могут ходить по лестнице.
Дополнительное обследование при стенокардии напряжения: