| Наименование элемента общего пользования | Параметры | Характеристика | |||
| I. Помещения общего пользования | |||||
| Помещения общего пользования | Количество - ______ шт. Площадь пола - ____ кв.м Материал пола - ______ | Количество помещений, требующих текущего ремонта _______- шт. в том числе: пола - ________ шт., площадь пола требующая ремонта _________- кв.м | |||
| Межквартирные лестничные площадки | Количество - ______ шт. Площадь пола - ____ кв.м Материал пола - _________ | Количество лестничных площадок, требующих текущего ремонта - ________ шт., в том числе пола - _________ шт., площадь пола требующая ремонта -_________- кв.м | |||
| Лестницы | Количество лестничных маршей - _________ шт. Материал лестничных маршей - _________ Материал ограждения - Материал балясин - _______ | Количество лестниц, требующих ремонта - _____ шт., в том числе пола: - лестничных маршей - ______ шт., ограждений -_______ шт., балясин - __________ шт. | |||
| Лифты | Количество - ______ шт. в том числе: грузовых -______ шт. Марки лифтов - _______ Грузоподъемность - ______, т. | Количество лифтов, требующих замены - _______ шт., капитального ремонта - ____ шт., текущего ремонта - _________ шт. | |||
| Лифтовые и иные шахты | Количество: лифтовых шахт - _______ шт. - иные шахты - _________ шт. (указать название шахт) | Количество лифтовых шахт, требующих ремонта - ____ шт. Количество иных шахт требующих ремонта - ________ шт. | |||
| Коридоры | Количество - ______ шт. Площадь пола - ____ кв.м Материал пола - _________ | Количество коридоров, требующих ремонта - _____ шт., в том числе пола - _______ шт., площадь пола требующая ремонта -_________кв.м | |||
| Технические этажи | Количество - ______ шт. Площадь пола - ____ кв.м Материал пола - _________ | Санитарное состояние - ___________________________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное) | |||
| Чердаки | Количество - ______ шт. Площадь пола - ____ кв.м | Санитарное состояние - _____________________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное) Требования пожарной безопасности - _______________ (указать соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений) | |||
| Технические подвалы | Количество - _________ шт. Площадь пола - _______ кв.м Перечень инженерных коммуникаций проходящих через подвал: 1. | Санитарное состояние - _____________________ (указать удовлетворительное или неудовлетворительное) Требования пожарной безопасности - _______________ (указать соблюдаются или не соблюдаются, если не соблюдаются дать краткую характеристику нарушений). Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающееся в замене: | |||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | 1. | ||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Перечень установленного инженерного оборудования: 1. | 4. | ||||
| Перечислить оборудование и инженерные коммуникации, нуждающееся в ремонте: 1. | |||||
| 2. | 2. | ||||
| 3. | 3. | ||||
| Крыши | Количество - ______ шт. Вид кровли - ______ (указать плоская, односкатная, двускатная, иное). Материал кровли - _________ Площадь кровли - _______кв. м. | Характеристика состояния -_________________(указать | |||
| удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать площадь крыши требующей капитального ремонта - ________________кв. м площадь крыши требующей текущего ремонта - _____ кв. м | |||||
| II. Ограждающие несущие и несущие конструкции многоквартирного дома | |||||
| Фундаменты | Вид фундамента - _____ Количество продухов - ___ шт. | Состояние (указать | |||
| удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать дефекты). Количество продухов требующих ремонта - ______ шт. | |||||
| Стены и перегородки внутри подъездов | Количество подъездов - ___ шт. Площадь стен в подъездах ______ кв. м Материал отделки: стен ______ Площадь потолков - _____ кв. м. Материал отделки потолков ___ | Количество подъездов, нуждающихся в ремонте -____шт. Площадь стен нуждающихся в ремонте - ______ кв.м Площадь потолков нуждающихся в ремонте - ____ кв.м | |||
| Стены и перегородки внутри помещений общего пользования | Площадь стен ________ кв. м Материал стены и перегородок _________ Материал отделки стен ______ Площадь потолков - _____ кв. м. Материал отделки потолков ___ | Площадь стен, нуждающихся в ремонте - _____ кв.м Площадь потолков, нуждающихся в ремонте - ____ кв. м | |||
| Наружные стены и перегородки | Материал - ______ Площадь - _____ тыс. кв. м. Длина межпанельных швов – ______ м. | Состояние - | |||
| (указать удовлетворительное или неудовлетворительное, если неудовлетворительное -указать дефекты): Площадь стен требующих утепления - ______ кв. м Длина межпанельных швов нуждающихся в ремонте - м. | |||||
| Перекрытия | Количество этажей - _____ Материал _________ Площадь - _____ тыс. кв. м | Площадь перекрытия, требующая ремонта - ____ кв.м (указать вид работ). Площадь перекрытий, требующих утепления - _________ кв.м | |||
| Двери | Количество дверей, ограждающих вход в помещения общего пользования - _____ шт. из них: деревянных - ___ шт. металлических ____ шт. | Количество дверей, ограждающих вход в помещения общего пользования, требующих ремонта -_____ шт., из них деревянных - _______ шт., металлических - ______ шт. | |||
| Окна | Количество окон, Расположенных в помещениях общего пользования - ____ шт. из них: деревянных - ___ шт. металлических ________ шт. | Количество окон, расположенных в помещениях общего пользования, требующих ремонта - ___________ шт.: из них: деревянных - _________________ шт. металлических _______________ шт. | |||
| III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование | |||||
| Мусоропровод | Количество - _____ шт. Длина ствола - ______ м Количество загрузочных устройств - _____ шт. | Состояние ствола | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное указать дефекты) Количество загрузочных устройств, требующих капитального ремонта - шт. | |||||
| Вентиляция | Количество вентиляционных каналов - _____ шт. Материал вентиляционных каналов - ____________ | Количество вентиляционных каналов, требующих ремонта - __________________ шт. | |||
| Дымовые трубы / вентиляционные трубы | Количество вентиляционных труб - _____ шт. Материал - _______; Количество дымовых труб- _______ шт. Материал - _______ | Состояние вентиляционных труб | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) Состояние дымовых труб (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Водосточные желоба / водосточные трубы | Количество желобов - ____ шт. Количество водосточных труб - __________ шт. | Количество водосточных желобов, требующих: замены - _______ шт., ремонта - _________ шт. Количество водосточных труб требующих: замены - ____ шт., ремонта - _______ шт. | |||
| Электрические водно-распределительные устройства | Количество - __________ шт. | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Светильники | Количество - __________ шт. | Количество светильников требующих замены - ____ шт. Количество светильников требующих ремонта - _____ шт. | |||
| Системы дымоудаления | Количество - __________ шт. | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Магистраль с распределительным щитком | Количество - __________ шт. Длина магистрали - _____ м. | Длина магистрали требующая замены - _____ м Количество распределительных щитков требующих ремонта - _______ шт. (указать дефекты) | |||
| Сети электроснабжения | Длина - _____ м. | Длина сетей, требующая замены - ______ м. | |||
| Котлы отопительные | Количество - __________ шт. | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Сети теплоснабжения | Диаметр, материал труб и протяженность в однотрубном исчислении: 1. _____ мм. __________ м., 2. _____ мм. __________ м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. мм. м. 2. мм. м. Протяженность труб требующих ремонта - ____ м. (указать вид работ, восстановление теплоизоляции, окраска, иное) | |||
| Задвижки, вентили, краны на системах теплоснабжения | Количество: задвижек - ___ шт. вентилей - ___ шт. кранов - ______ шт. | Требует замены или ремонта: | |||
| задвижек - _____ шт. вентилей - ______ шт. кранов - ________ шт. | |||||
| Бойлерные, (теплообменники) | Количество - __________ шт. | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Элеваторные узлы | Количество - __________ шт. | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Радиаторы | Материал и количество – 1. ___________________ шт. 2. ___________________ шт. | Требует замены (материал и количество): 1. ___________________ шт. 2.____________________ шт. | |||
| Полотенцесушители | Материал и количество – 1. ___________________ шт. 2. ___________________ шт. | Требует замены (материал и количество): 1. ___________________ шт. 2.____________________ шт. | |||
| Насосы | Количество – _____ шт. Марка насоса: 1. ________________________ 2. _________________________ | Состояние | |||
| (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||||
| Трубопроводы холодной воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. _____ мм., ________ м. 2 ______ мм. ________ м. 3._______мм. _________ м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ________________ мм., _______________ м.__________ 2. ________________ мм., _______________ м.__________ 3. ________________ мм., _______________ м.__________ Протяженность труб требующих окраски- _____________ м. | |||
| Трубопроводы горячей воды | Диаметр, материал и протяженность: 1. _____ мм., ________ м. 2 ______ мм., ________ м. 3._______мм., _________ м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ________________ мм., _______________ м.__________ 2. ________________ мм., _______________ м.__________ 3. ________________ мм., _______________ м.__________ Протяженность труб требующих окраски- _____________ м. | |||
| Задвижки, вентили, краны на системах водоснабжения | Количество: задвижек - _____ шт. вентилей - _____ шт. кранов - _______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - __________ шт. вентилей - __________ шт. кранов - ___________ шт. | |||
| Коллективные приборы учета | Перечень установленных приборов учета, марка и номер: 1. _________________________ 2. _________________________ 3. | Указать дату следующей проверки для каждого приборов учета: 1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________ | |||
| Сигнализация | Вид сигнализации: 1. _________________________ 2. _________________________ | Состояние для каждого вида сигнализации (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||
| Трубопроводы канализации | Диаметр, материал и протяженность: 1. _____ мм., ________ м. 2 ______ мм. ________ м. 3._______мм. _________ м. | Диаметр, материал и протяженность труб требующих замены: 1. ________________ мм., _______________ м.__________ 2. ________________ мм., _______________ м.__________ 3. ________________ мм., _______________ м.__________ | |||
| Сети газоснабжения | Диаметр, материал и протяженность: 1. _____ мм., ________ м. 2 ______ мм. ________ м. 3._______мм. _________ м. | Состояние для каждого вида сигнализации (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||
| Задвижки, вентили, краны на системах газоснабжения | Количество: задвижек - _____ шт. вентилей - _____ шт. кранов - _______ шт. | Требует замены или ремонта: задвижек - __________ шт. вентилей - __________ шт. кранов - ___________ шт. | |||
| Калориферы | Количество - __________ шт. | Состояние для каждого вида сигнализации (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||
| Иное оборудование | Указать наименование | Указать состояние (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||
| Земельный участок, входящий в состав общего имущества многоквартирного дома | Общая площадь земельного участка - _______ га: в том числе площадь застройки – _______ га. | Указать состояние (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | |||
| В том числе: асфальт – ________________ га; грунт- __________ га; газон - __________ га. | Указать состояние (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | ||||
| Зеленые насаждения: деревья - _______ шт. кустарники - ______ шт. | Указать состояние (удовлетворительное, или неудовлетворительное, если неудовлетворительное - указать дефекты) | ||||
| Элементы благоустройства: Малые архитектурные формы (есть/нет), если есть перечислить; Ограждения -__________м. Скамейки - ___________ шт. Столы - ______________ шт. Иные строения (перечислить): 1. _________________________ 2. _________________________ 3. | Перечислить элементы благоустройства, находящиеся в неудовлетворительном состоянии. Указать дефекты | ||||
_______________________________________________________________________
(должность руководителя, наименование организации)
_____________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
«____» _________________ 20_____г.
М.П.