На сегодняшний день каждый от мала до велика знаком с правилами гигиены ротовой полости. Все помнят о необходимости чистить зубы минимум два раза в день, применять ополаскиватели и спреи вне дома, проходить профилактические осмотры у стоматолога два раза в год. Но, даже у самых ретивых пациентов, иногда случаются неприятности с зубами и ротовой полостью.
Фармакология на сегодняшний день располагает богатейшим выбором противовоспалительных препаратов в стоматологической отрасли. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Попадая на лечение все же необходимо иметь информацию о том, какие противовоспалительные средства в стоматологии применяются, и что они сулят пациенту.
Доктор приписывает применение противовоспалительных препаратов при зубной боли, пародонтите, а также в различных случаях патологии слизистой оболочки ротовой полости. Противовоспалительные средства влияют на различные стадии воспаления, при этом либо приводя к снижению фазы воспаления, либо полностью излечивая воспалительный и гнойный процессы. Противовоспалительные средства разделяют на стероидные и нестероидные.
В стоматологической практике используются противовоспалительные средства местного и резорбтивного действия (вяжущие, ферментные, витаминные, стероидные средства и НПВС, димексид, соли кальция, гепариновая мазь и др.), существенно различающиеся по механизму действия, особенностям химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, а также по воздействию на определенные фазы воспалительных реакций. Несмотря на наличие в арсенале врача-стоматолога большого количества ЛС различной направленности действия, основными лекарствами, применяемыми для получения противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, являются НПВС, эффект которых проявляется не только при резорбтивном действии, но и при местном применении. Применение ферментов в медицине (энзимотерапия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисахаридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного происхождения. В стоматологической практике чаще всего используются протеазы, нуклеазы и лиазы. Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики Указатель описаний ЛС Ацетилсалициловая кислота Бензидамин Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам Мелоксикам Метамизол натрий Нимесулид Парацетамол Пироксикам Фенилбутазон Целекоксиб МНН отсутствует Холисал Широкое применение НПВС в стоматологии обусловлено спектром их фармакологической активности, который включает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное действие. Это позволяет использовать НПВС в комплексной терапии воспалительных процессов челюст-но-лицевой области, для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их проведения. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВС доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины». Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно широк: от традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до современных ЛС производных ряда органических кислот: антраниловой — кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая; индолуксусной — индометацин (метиндол), фенилуксусной — диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен), пропионовой — кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилуксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пироксифер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис). НПВС имеют однотипные эффекты, но их выраженность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалительный эффект у него не выражен. За последние годы появились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов. Созданы НПВС и для местного применения (на основе кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона). Поскольку противовоспалительное действие связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ-2, а многие побочные эффекты — с блокадой ЦОГ-1, были созданы НПВС, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), которые лучше переносятся, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови. Механизм действия и фармакологические эффекты НПВС ингибируют ЦОГ — ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующий ее превращение в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Угнетая их синтез, НПВС снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, тем самым ослабляя механическое давление на ноцицепторы. В последние годы показано, что в противовоспалительном действии этих ЛС имеет значение предотвращение активации иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления. НПВС повышают содержание внутриклеточного Са2+ в Т-лимфоцитах, что способствует их пролиферации, синтезу интерлейкина-2 (ИЛ-2) и подавлению активации нейтрофилов. Установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и изменением содержания в них арахидоновой кислоты, ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2а, продуктов перекисного окисления липидов, ИЛ-1β и циклических нуклеотидов. Использование в этих условиях НПВС уменьшает выраженность гиперергического воспаления, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС действуют преимущественно на две фаза воспаления: фазу экссудации и фазу пролиферации. Анальгетический эффект НПВС особенно выражен при болях воспалительного характера, что обусловлено уменьшением экссудации, предупреждением развития гипералгезии, снижением чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли. Болеутоляющая активность выше у НПВС, растворы которых имеют нейтральный рН. Они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через ГЭБ, оказывают влияние на таламические центры болевой чувствительности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС снижают уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психический компонент боли и ее оценку. Жаропонижающий эффект НПВС связан в основном с увеличением теплоотдачи и проявляется только при повышенной температуре. Это обусловлено угнетением синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их активирующего влияния на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Торможение агрегации тромбоцитов обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением синтеза тромбоксана А2. При длительном применении НПВС развивается десенсибилизирующий эффект, который обусловлен снижением образования ПГЕ2 в очаге воспаления и лейкоцитах, торможением бласттрансформации лимфоцитов, уменьшением хемотаксической активности моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. ПГ участвуют не только в реализации воспалительных реакций. Они необходимы для нормального течения физиологических процессов, выполняют гастропротективную функцию, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, агрегацию тромбоцитов.
Место в терапии В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях. Переносимость и побочные эффекты НПВС широко и бесконтрольно применяются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств, при этом не всегда учитывается их потенциальная токсичность, особенно у пациентов группы риска, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, бронхиальную астму и предрасположенных к аллергическим реакциям. При применении НПВС, особенно курсовом, возможны осложнения со стороны многих систем и органов. Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха. Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, галлюцинации, судороги, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. Гематологические реакции: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальная нефропатия, отеки. Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), аллергическая пурпура, отек Квинке, анафилактический шок. Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия. Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные угнетением ЦОГ-1 (поражения ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов, влияние на систему кровообращения). Противопоказания Гиперчувствительность к ЛС этой группы. Курсовая терапия НПВС противопоказана: — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; — при лейкопении; — при тяжелом поражении почек и печени; — в I триместре беременности; — в период лактации; — детям до 6 лет (мелоксикам — до 15 лет, кеторолак — до 16 лет). Предостережения НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низкие дозы и короткие курсы НПВС. Взаимодействие При совместном приеме с антикоагулянтами, антиагрегантами и фибринолитиками увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При сочетании с β-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эффекта. НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Ухудшение функции почек может наблюдаться при комбинации НПВС с калийсберегающими диуретиками (триамтерен), ингибиторами АПФ, циклоспорином. При сочетании парацетамола с барбитуратами, противосудорожными средствами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния. Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.
Стоматолог имеет полное право выписывать применение противовоспалительных лекарственных средств в следующих случаях: Возникновение зубной боли; Наличие пародонтита; Проявление патологии слизистой оболочки рта
Нестероидные противовоспалительные средства Категория нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего применяется в области пародонтологии. Основным воздействием данных препаратов является нормализация рабочего процесса капилляров, а также налаживания микроциркуляции. Они используются для лечения таких заболеваний, как гингивит и пародонтит. Зачастую в стоматологии нестероидные противовоспалительные средства используются в качестве накладывания специальных лечебных повязок. Таким образом создаются пародонтоидальные карманы. К данному типу препаратов в первую очередь относится парацетамол, ортофен, кетород и многие другие. Главным фармалогическим действием данных препаратов является – снятие воспалительного процесса, а уже потом анестезирующее действие, жаропонижающее и общее обезболивание. Зачастую возникают незначительные побочные эффекты: в основном аллергические реакции, либо же приступы анемии. Прием совершенно любых противовоспалительных средств противопоказан в период первого триместра беременности, а также при наличии некоторых видов хронических заболеваний. Также стоит знать и о личной непереносимости некоторых видов препаратов, либо же их составляющих. Использование лекарственных средств возможно только лишь после осмотра лечащего врача и по его непосредственной рекомендации. На всякий случай рекомендуем вам прочитать про симптомы рака.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стоматологической практике обусловлено их фармакологическими эффектами: анальгетическим, противовоспалительным и гипотермическим. За последние годы количество НПВП значительно возросло и насчитывает множество препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. Все они имеют схожие эффекты, однако их выраженность значительно варьируется у разных препаратов. В связи с этим остается актуальным выбор результативного и безопасного НПВП.
Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу – ненаркотические анальгетики.
Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях.
Результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований позволяют рассматривать кеторолак в качестве препарата выбора в группе ненаркотических анальгетиков [1, 2].
Кеторолак оказывает выраженное аналгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки.
По силе аналгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; обладает также умеренными противовоспалительными свойствами; оказывает жаропонижающее действие.
Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает эйфории и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов.
Внутрь кеторолак принимают в разовой дозе 10 мг. При выраженном болевом синдроме (БС) препарат принимают повторно по 10 мг до 4 раз в сутки в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза при пероральном приеме составляет 40 мг. Следует использовать минимальную эффективную дозу. При приеме внутрь продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.
Раствор для внутривенного или внутримышечного введения применяют в минимальной эффективной дозе, подобранной в соответствии с интенсивностью боли. Пациентам в возрасте от 16 до 64 лет с массой тела более 50 кг препарат вводят внутримышечно в разовой дозе не более 60 мг (с учетом перорального приема); обычно – по 30 мг каждые 6 ч. Внутримышечная инъекция проводится медленно, глубоко в мышцу. При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, разовая доза составляет 30 мг, не более 15 доз за 5 сут.
Взрослым с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью разовая доза для внутримышечного введения составляет не более 30 мг (с учетом перорального приема), обычно – по 15 мг (не более 20 доз за 5 сут); внутривенно – не более 15 мг каждые 6 ч, не более 20 доз за 5 сут. Длительность терапии не должна превышать 5 сут.
При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет и 60 мг – больных старше 65 лет или с нарушением функции почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.
Хирургическая практика является одной из наиболее широких сфер применения кеторолака в медицине [1]. В послеоперационном периоде, несмотря на применение широкого спектра медикаментозной и немедикаментозной аналгезии, у 1/3–3/4 пациентов отмечается БС. Применение опиоидных анальгетиков для купирования боли часто сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством, выраженной седацией, угнетением дыхания, крапивницей и кожным зудом. Обезболивающая эффективность кеторолака сравнима с морфином и значительно превосходит плацебо. Кеторолак при введении парентерально или перорально – безопасный и эффективный анальгетик, средство для кратковременного лечения острой послеоперационной боли и может быть использован в качестве альтернативы опиоидной терапии.
Стоматологические манипуляции, проводимые в рамках современного хирургического приема в учреждениях здравоохранения стоматологического профиля, отличаются большим объемом и продолжительностью. И в этих современных реалиях важно осуществлять полноценное обезболивание пациенту не только во время хирургических манипуляций, но и в послеоперационный период. Таким образом, важными пунктами в выборе НПВП становятся: адекватный болеутоляющий эффект, короткие сроки наступления анальгетического эффекта, длительный период действия в послеоперационный период. Данным требованиям соответствует кеторолак.
Кеторолак в настоящее время широко применяется для обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии [3–9]. Кеторолак обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде, что позволяет отнести его к числу эффективных аналгезирующих средств. Препарат безотказен, а в случаях назначения профилактически (т.е. до БС) способствует безболезненному течению послеоперационного периода [10–12].
В группе пациентов, получавших перед удалением под внутривенным наркозом третьих моляров нижней челюсти 30 мг кеторолака внутривенно, отмечено снижение в послеоперационном периоде интенсивности боли, измеренной с использованием визуальной аналоговой шкалы боли [8, 13].
Высокий анальгетический потенциал кеторолака отмечен в ряде исследований у пациентов после хирургических операций на пародонте [3, 5, 14]. Предоперационное назначение кеторолака в дозе 10 мг в пародонтальной хирургии значительно снижает интенсивность начальной оперативной боли по сравнению с плацебо [14]. В сравнительных исследованиях у стоматологических больных отмечено, что кеторолак обладает более сильным и продолжительным обезболивающим действием по сравнению с декскетопрофеном [7] и трамадолом [8].
Послеоперационные боли являются серьезной проблемой и для пациентов клиник эстетической хирургии. Применение кеторолака у данной категории лиц снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, что обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода [15].
В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «кеторолак» наиболее известным является препарат Кеторол® (компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Препарат Кеторол® выпускается в следующих формах: 1) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/мл;
2) таблетки для приема внутрь по 10 мг; 3) 2% гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества).
Кеторол® имеет многолетний положительный опыт применения в стационарах хирургического, травматологического, онкологического, неврологического, терапевтического, стоматологического и других профилей, а также в амбулаторно-поликлинической практике и практике скорой помощи [1, 2].
Наличие в арсенале стоматолога-хирурга препарата Кеторол® позволяет проводить результативную и безопасную терапию боли на всех этапах хирургического лечения.
Противовоспалительные таблетки при возникшей зубной боли – это, строго говоря, не лечение, а лишь снятие симптоматики, облегчение состояния больного, страдающего зубной болью. Так как стоматология – единственная область в медицине, которая использует в качестве лечения совсем другие средства. Таблетки же помогают перетерпеть боль, но идти к стоматологу все же придется. К тому же, если таблетками вы заглушили боль, и она через сутки ушла, это еще не значит, что проблема снята – нового обострения не избежать, потому что стоматологические воспаления не уходят сами собой.
Итак, какие противовоспалительные таблетки могут помочь на время справиться с зубной болью самостоятельно – до посещения стоматолога.
К препаратам противовоспалительного ряда относятся Нурофен, Ибупрофен, Кеторол, Кетанов, Бруфен, Найз, Актасулид, Аспирин-С и другие. Рассмотрим некоторые из них чуть подробнее.
Аксатулид. Этот нестероидный противовоспалительный препарат относится к группе нимесулидов. Аксатулид обладает сильным обезболивающим и противовоспалительным действием. Применяется в стоматологической практике при пульпите, периодонтите и других стоматологических заболеваниях. Препарат имеет противопоказания: его нельзя применять, если имеется язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, гипертонии, сердечной недостаточности. Противопоказанием является и детский возраст до 12 лет.
Найз. Также относится к группе нимесулидов. Имеет выраженное противовоспалительное и менее выраженное обезболивающее действия. Обычно его используют при болях в постпломбировочный период, а также при пульпитах и пр.
Аспирин-С. Это нестероидное противовоспалительное средство относится к группе салицилатов. Действие – обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее. Обычно применяется при боли разной этиологии – головной, зубной боли, мигрени, невралгических болях и пр. Противопоказания: язвенно-эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта (в стадии обострения), кровотечения в желудочно-кишечном тракте, нарушения работы почек.
Кеторол. Имеет ярко выраженное анальгезирующее средство с незначительным противовоспалительным де йствием. Применяется при очень сильной зубной боли тогда, когда другие противовоспалительные средства уже не помогли.