На основании жалоб больного на першение в горле, кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. А так же на основании жалоб больного на слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита свидетельствует о том, что заболевание сопровождается интоксикационным синдромом.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание начиналось постепенно с кашля и першения в горле, затем постепенно увеличивалась температура, что говорит о том, что началось заболевание с ОРВИ. Учитывая, что проводимое лечение не помогало и состояние ребенка ухудшалось указывает нам на то, что заболевание приняло более тяжелый характер течения, это подтверждают и данные дополнительного обследования.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия ротоглотки, заложенность носа; при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
Анализируя данные обследования системы органов дыхания, что имеется локальная симптоматика: пальпаторно голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа; перкуторно притупление легочного звука над нижней долей правого легкого; аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки, там же бронхофония усилена и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные объективного обследования указывают на наличие локального патологического очага в легких, а так же учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 21.09.09г следует, что у пациента правосторонняя нижнедолевая пневмония. А данные лабораторного обследования (в ОАК ускоренное СОЭ и лейкоцитарный нейтрофилез указывает на наличие очага воспаления в организме, в биохимическом анализе крови СРБ +++, ускорение АПТВ, увеличение содержания фибриногена говорит о неспецифическом воспалении) подтверждают наличие очага неспецифического воспаления. Т.о. можно поставить диагноз:
|
|
Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести.
План лечения
I. Режим – постельный, с ограничением физической нагрузки на период интоксикации, при улучшении состояния режим свободный.
II. Прогулки на свежем воздухе, проветривать комнату.
III. Диета – с учетом возрастных потребностей.
IV.Этиотропное лечение: флемоксин внутрь 250мг х3 раза в сутки, если в течении трех дней от начала лечения антибиотиками положительной динамики в лечении (нормализации температуры и клинико-лабораторных показателей), нужно будет сменить на другой антибиотик (цефалоспарины III, IV поколения, макролиды).
V. Симптоматическая терапия: нурофен – для купирования лихорадки.
VI. Муколитики, для лучшего отхождения мокроты – амброксол.
VII. Пероральная дезентоксикация (морс, чай, компоты с витамином С).
VIII. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
IX. Диспансеризация в течение года у педиатра.
Дневник
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 22.09.09 | Состояние больного удовлетворительное. Сон беспокойный из-за кашля, t=37,6 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита. Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 78 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие при пальпация голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края. При аускультации дыхание жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки). Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в пятом м/р по средней подмышечной и правой подлопаточной области, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное. ЧД = 20 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Режим: свободный Лечение: Диета: стол № 15 Получает: Ø Флемоксин 250мг * 3 раза в день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день. При высокой тимпературе Ø Нурофен |
| 23.09.09 | Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=37,0 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, кашель уменьшился с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 115/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 74 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа, перкуторно отмечается притупление легочного звука над нижней долей правого легкого, аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки) и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Режим: свободный Лечение: Диета: стол № 15 Получает: Ø Флемоксин 250мг * 3 раза в день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день. При высокой тимпературе Ø Нурофен |
| 24.09.09 | Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель. Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Режим: свободный Лечение: Диета: стол № 15 Получает: Ø Флемоксин 250мг * 3 раза в день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день. |
| 25.09.09 | Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель. Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Режим: свободный Лечение: Диета: стол № 15 Получает: Ø Флемоксин 250мг * 3 раза в день. Ø Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день. |
|
|
|
|
Заключительный эпикриз
Больной, Королев Андрей 1995 года рождения находился на стационарном лечении в имунно-аллергологическом отделении с 21.09.09 по 27.09.03 с диагнозом: Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести.
Больной поступил с жалобами: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
1. Общий анализ крови от 22.09.09:
Гемоглобин 119 г/л
Эритроциты 4,1x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 11 мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 19,5х109 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| - |
2. Общий клинический анализ мочи от 22.09.09:
Количество: 240 мл
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Соли: Фосфаты ++++
3. Биохимический анализ крови от 22.09.09:
СРБ положительный (++++)
Общий белок 69,6г/л
Альбумины 48,1%
Глобулины 21,5%
АПТВ 32сек
РФМК 10,0мг%
Фибриноген 3750мг/л
Сахар в сыворотке 4,4ммоль/л
4. Rg-грамма грудной клетки от 21.09.09:
Заключение: легочной рисунок усилен, нечеткий, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны, корни малоструктурные.
5. Кал на яйцеглист: отр.
Проведено было соответствующее лечение и пациент был выписан на 7 день госпитализации, с улучшением клинико-лабораторных данных.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни и нормального развития ребенка благоприятный.
Список используемой литературы:
1. «Детские болезни» под редакцией Баранова А.А. «Геотар-Медиа»2007.
2. «Педиатрия» под редакцией Лобанова Ю.Ф. АГМУ 2009 г.
3. «Основные клинические и параклинические константы детского возраста» Лобанов Ю.Ф. АГМУ 2006г.
4. «Детские болезни» под редакцией Исаевой Л.А. «Медицина» 1987г.
5. Конспект лекций по педиатрии.