1. Черепно-мозговые нервы: ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, конвергенция, аккомодация. Мимическая мускулатура (симметричность лица, оскал зубов, смыкание век); глотание и изменение звучности голоса, язык, движения его, симметричность, атрофия.
2. Органы чувств:
а) обоняние;
б) вкус;
в) зрение (острота зрения, поля зрения, цветоизмерение, глазное дно);
г) слух и вестибулярный аппарат.
3. Объем активных и пассивных движений, сила мышц, координация движений, проба Ромберга.
4. Походка больного (обычная, атактическая, спастическая, петушиная, утиная и т.д.).
5. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тики, дрожание, синдром паркинсонизма.
6. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы, болевые точки по ходу нервных стволов, симптомы натяжения,
7. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
8. Рефлексы (кожные, со слизистых оболочек, сухожильные, периостальные, их симметричность, выраженность).
9. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.).
10. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.)
11. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз, трофические нарушения).
12. Состояние психики и высшей корковой деятельности (особенности характера, речь, ее расстройства, чтение, письмо, счет, наличие апраксии, агнозии, настроение, аффекты, навязчивые идеи, адекватность суждений).
В н и м а н и е! После II этапа диагностического поиска проанализировать полученные объективном исследовании данные и сделать соответствующие выводы.
Ш ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГОПОИС КА
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ставится по окончании II этапа диагностического поиска на основе выявленных анамнестических и физикальных данных. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний.
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов (приложение 1) в соответствии с требованиями Медико-экономических стандартов
VI. РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Учитываются результаты дополнительных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов (взятые из медицинской карты курируемого больного).
Дается оценка полученным данным с учетом нормативных показателей (приложение 2).
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов (в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре).
В формулировке клинического диагноза должны быть выделены:
а) основное заболевание;
б) его осложнения;
в) сопутствующие заболевания.
Диагнозы должны быть сформулированы в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:
а) название болезни;
б)клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму,
в) характер течения,
г) стадию, фазу, степени активности;
д) степени функциональных расстройств и тяжести заболевания.
Следует провести обоснование клинического диагноза по характерным:
а) жалобам;
б) анамнестическим данным;
в) физикальным данным;
г) лабораторно-инструментальным.
VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Перечисляются конкретные этиологические факторы и наиболее вероятные патогенетические механизмы развития болезни у данного больного.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Путем выделения сходных и различающихся характерных патологических симптомов и синдромов исключают 2-3 наиболее сходных заболевания.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Указать режим, номер лечебного стола, медикаментозные и физиотерапевтические назначения.
К основным направлениям лечения относятся: а) этиотропное лечение; б) патогенетическое; в) симптоматическое. Медикаментозные средства указать в рецептурной прописи с обоснованием цели назначения. Избегать полипрагмазии (одновременно назначать больному не более 4-6 необходимых лекарственных препаратов).