Слабость, похудание, работоспособность, утомляемость, ознобы, повышение температуры, в какое время суток.
III. А Н А М Н Е З Б О Л Е З Н И
Первые симптомы заболевания, характеристика начала болезни (дата, началась остро или постепенно), причины. Течение: осветить подробно ход заболевания (от момента появления первых признаков до настоящего времени, указать присоединение новых симптомов), предшествующее лечение и его эффективность. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины, особенности течения, потерю трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии. Причина обращения к врачу в настоящее время.
IV. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
1. Период детства и юношества. Где родился и жил в раннем детстве (местность). Как рос и развивался, здоровье, обстановка семейной жизни. Материальные условия в то время. Учение, когда начал учиться, как давалось учение.
2. Работа, профессия. С какого возраста началась трудовая деятельность - перечислить виды труда в течении жизни от начала трудовой деятельности. Не было ли изменения работы в связи с заболеванием, указать стаж работы. Условия работы. Характеристика рабочего места, помещения (сухое, сырое, пол деревянный, каменный), отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции. Если работа на воздухе, то выяснить не было ли переохлаждения, промачивания обуви, одежды и т.д. Выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации.
Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.
3. Материальная обеспеченность.
4. Жилище: общежитие, квартира, занимает угол.
5. Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги.
6. Питание: питание в столовой или дома. Сколько раз в день принимает пищу, регулярно ли, в достаточном ли количестве. Пища горячая, холодная, сухоедение. Соблюдает ли диету.
7. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.
8. Семейное положение: (женат, холост). Живет ли в семье или отдельно. Сколько детей живых, их здоровье.
9. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, бабушки, дедушки), обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти.
10. Перенесенные заболевания (корь, болезнь Боткина, скарлатина, дифтерия, малярия, тифы, пневмония, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни и пр., заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы и т. д.). Ранения, контузии. Перенесенные травмы и конфликты психоэмоционального характера.
11. Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем: как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.
12. Аллергологический анамнез: переносимость лекарственных веществ, гемотрансфузии.
Б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. О Б Щ И Й О С М О Т Р
1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
2. Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.
3. Сознание и его стадии (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).
4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
5. Выражение лица.
6. Рост, вес, телосложение, индексы, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение).
7. Кожа с её дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, пигментация, депигментация. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т.д.). Волосы.
8. Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки - общие, местные (расположение, плотность), выраженные незначительно (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.
9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.
10. Мускулатура: степень развития (умерено, чрезмерно, слабо), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тонические, тетанические), тонус (нормальный, повышенный - ригидность, пониженный), болезненность, мышечная сила.
11. Кости: Локализация патологических изменений, искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.
12. Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение объема сустава в см. при его деформации.
13. Позвоночник. Сколиоз. Кифоз. Лордоз. Плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.
14. Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформации.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
15. Шея: щитовидная железа - степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.
16. Температура тела в момент исследования.