ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
КЛИНИКА
Схема исследования больного
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Место жительства.
4. Место работы, занимаемая должность.
5. Дата поступления.
А. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Ж А Л О Б Ы
1. Краткое перечисление жалоб (что беспокоит больного).
2. Детализация жалоб.
II. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
ДЫХАНИЕ: через нос (свободно, затруднено).
НАСМОРК: Характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей.
ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанье в горле;
ГОЛОС: звучный, беззвучная речь (афония).
КАШЕЛЬ: Характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
КРОВОХАРАНЬЕ: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель, перегревание).
БОЛИ В ГРУДИ: Локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность, продолжительность, зависимость болей от дыхания, движения, перемены положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль.
ОДЫШКА: Степень её (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от приема пищи и др. причин.
УДУШЬЕ: время появления, интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой или сухой, хрипы, и др.), чем облегчается удушье, положение больного при удушье.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОДЫШКА, УДУШЬЕ, СЕРДЦЕБИЕНИЕ: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголь, волнение, изменение температуры окружающей среды), какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка).
ПЕРЕБОИ: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приёмом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.
БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация, характер (колющая, сжимающая), интенсивность, постоянная, приступами, иррадиация (в левую руку, лопатку, плечо), время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха смерти, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физическом напряжении, движении, изменении внешней температуры и др.). Чем облегчаются боли (сердечные средства, наркотики). Ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение мертвого пальца.
ОТЕКИ: локализация (стопы, голени, на пояснице) зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность, условия появления (длительная ходьба, физическая тяжелая работа и т.д.), как часто повторяются.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
АППЕТИТ - ЕГО НАРУШЕНИЯ: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т. д.) насыщаемость нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода.
ВКУС: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.
СУХОСТЬ ВО РТУ: слюнотечение.
ЖАЖДА: (сколько выпивает).
Пережевывание пищи (хорошее или нет).
ГЛОТАНИЕ: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам.
ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не
проходит, болезненное.
ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи. Положение тела.
ИЗЖОГА: время появления (зависимость от приема пищи и её состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (приемом соды, кислоты).
ТОШНОТА: время появления (натощак, после приёма пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, продолжительность.
РВОТА: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, частота, сопровождающаяся тошнотой, количество рвотных масс.
ВКУС рвотных масс: пресный, кислый, горький, состав (непереваренная пища, пища, съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зелёный, вид кофейной гущи,) оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.
ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: (частота, количество крови).
БОЛИ: локализация, постоянные или приступами, время появления, (натощак, после еды, ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боли резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо...), продолжительность, чем облегчаются (применение тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождение газов, отравлением кишечника).
ВЗДУТИЕ ЖИВОТА: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
УРЧАНИЕ В ЖИВОТЕ: время появления, (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи).
СТУЛ: частота, (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах - бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах - не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов на низ. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное отхождение газов.
КАЛ: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде "овечьего", кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый).
ЦВЕТ: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый.
ПРИМЕСИ: слизи (много, мало, тесно перемешана, или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
ПЕЧЕНЬ
БОЛИ: локализация (в правом подреберье), постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение), какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание, кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).
СЕЛЕЗЕНКА
БОЛИ: локализация (в левом подреберье), постоянные, приступами, их характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
БОЛИ: локализация (в пояснице, над лобком), постоянные или приступами, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, влияние на возникновение болей сотрясения.
ОТЕКИ: лица, ног, всего тела, быстрота появления, в зависимости от времени суток (увеличение по утрам на лице, уменьшение к вечеру).
МОЧЕИСПУСКАНИЕ: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью, (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струей, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи. Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Нет ли функциональных нарушений. У женщин - менструации, когда появилась впервые, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие, сопровождается ли болями внизу живота, дата последних менструаций. Если отсутствует, то как давно. Приливы, (ощущение жара). Боли, характер болей. Выделения (бели).
КОЖА
ЗУД: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы. Поты: интенсивность, время и условия появления.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Увеличение, боли, наличие свищей.
ОРГАНЫДВИЖЕНИЯ
БОЛИ В КОСТЯХ: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются.
БОЛИ В СУСТАВАХ: локализация, в покое или при движении, подвижность в них, припухлость.
БОЛИ В МЫШЦАХ: в каких группах, самостоятельны или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, пальцев, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
САМОЧУВСТВИЕ. СОН: быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессонница, сонливость днем.
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ: локализация, характер, время появления, причины, зависимость от умственной работы, чтения, нервных переживаний.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки.
ПАМЯТЬ: (хорошая, пониженная). Парастезии (чувство ползания мурашек), ощущение онемения, нервно-трофические расстройства. Ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмоциях, похолодание конечностей.
ОРГАНЫЧУВСТВ
Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.