ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР: форма грудной клетки, деформации и асимметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте
дыхания.
ТИП ДЫХАНИЯ: нижнереберный, верхнереберный, смешанный. Число дыханий в одну минуту, тахипное, брадипное (правильный, дыхание Чейна-Стокса, Биота, Кусмауля), глубина (глубокое, поверхностное). Одышка и её характер
(экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье. Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе.
ПАЛЬПАЦИЯ: (поверхностная грудной клетки, ребер, грудины, межреберий). Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменное, отсутствует). Эластичность грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический). При наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии. Линия Дамуазо, треугольники Гарлянда, Раухфуса - Грокко. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния легочного звука над ключицами спереди и сзади по отношению остистому отростку 7-го шейного позвонка, поля Кренига, определение нижних границ легких по всем топографическим линиям. Определение активной экскурсии нижнего края легких (средней аксилярной линии в см.). Определение границ полулунного пространства Траубе.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Сравнительная. Характер дыхательных шумов: везикулярное (ослабленное, усиленное, жестковатое, саккодированное), бронховезикулярное, бронхиальное, бронхиальное с амфорическим оттенком. Отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие, (высокие, низкие), влажные (различного калибра: крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), крепитация. Их количество. Влияние кашля на их появление или увеличение. Шум трения плевры /место выслушивания/. Симптомы шума плеска. Бронхофония /усиленная, ослабленная, не изменена/. Спирометрия.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР области сердца и сосудов: сердечный горб. Пульсация в области сердца - верхушечный толчок /локализация/, сердечный толчок /расположение/. Пульсация дуги аорты и периферических артерий / пляска каротид, симптом Мюссе/, капиллярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом "червячка"). Набухание яремных вен, ундуляция вен шеи (отрицательный, положительный венный пульс), печеночный пульс (симптом Плеша). Расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей и изменение их стенок.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок: локализация, характер, площадь распространения (разлитой, ограниченный), сила и высота (нормальный, усиленный, приподнимающий или куполообразный, ослабленный). Систолическое втягивание сердечной области. Пресистолическое дрожание грудной клетки (локализация). Пальпация дуги аорты (симптом Оливер-Кардарелли). Ощупывание области больших сосудов справа, слева от грудины, систолическое дрожание. Ощупывание подложечной области (пульсация сердца - правого желудочка, аорты, печени). Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии - синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Форма изменения частоты пульса при нагрузке. При аритмиях указать ее характер (экстрасистолия,мерцательная аритмия и др.), дефицит пульса, ощупывание артерий стоп.
ПЕРКУССИЯ: границ относительной и абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя по парастернальной линии). Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, капельное сердце, митральное, аортальное, легочное, бычье). Поперечный размер сердца в см. (изменение в обе стороны от срединной линии). Поперечный размер сосудистого пучка в см. (определяется на уровне 2-ого межреберья).
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ, ТОНЫСЕРДЦА: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте, на легочной артерии (акцентированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный). Указать аускультативные точки, где найдены изменения. Тембр тонов (звучность: нормальная, хлопающая, бархатный, металлический). Число сердечных сокращений, их ритм. Ритм галопа, маятникообразный ритм.
ШУМЫ: систолический, диастолический пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический. Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий. Места наибольшей интенсивности при выслушивании, проводимость, изменчивость при перемене положения больного, после физических нагрузок. Шум трения перикарда (локализация). Аускультация сосудов: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Шум волчка. Артериальное и венозное давление.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).
ЗУБЫ: сколько зубов отсутствует. Число кариозных и наличие периодонтитов. Шатающиеся зубы, отложения на зубах, протезы.
ДЕСНЫ: цвет, кровоточивость, изъязвления, нагноения, серая кайма на деснах. Слизистая внутренней поверхности рта – твердое и мягкое небо: окраска, пигментация, изъязвления, рубцы, незаращение твердого неба.
ЯЗЫК: Величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, малиновый язык со сглаженными сосочками. Наличие изъявлений, рубцов. Затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании.
ГЛОТКА: Окраска слизистой (нормальная, краснота, сухость слизистой, поверхность гладкая, зернистая). Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.
ОСМОТР ЖИВОТА: Исследование лежа и в стоячем положении, величина, конфигурация живота: нормальная, ладьевидная (втянутый живот), равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части "лягушачий" живот. Отложение жира. Симметричное и несимметричное выпячивание. Участие в акте дыхания. Венозная сеть. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Наличие полос, пигментация. Рубцы - локализация. Расхождение прямых мышц живота. Состояние пупка. Определение окружности живота в см.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Ощупывание грыжевых отверстий. Состояние белой линии живота. Симптомы Менделя, Блюмберга - Щеткина, болезненность в точке Мак-Бурнея и др. болевые точки. При наличии опухоли определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии.
ЖЕЛУДОК: Определение нижней границы желудка – большой кривизны (по Образцову) методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией, аускультоперкуссией (с предварительным определением левой границы желудка по реберной дуге). Шум плеска в патологических условиях.
КИШЕЧНИК: Прощупывание отдельных участков кишечника (по Образцову и Стражеско): сигмовидной, слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной (местоположение, размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность). Осмотр задне-проходного отверстия, наличие геморроидальных узлов.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Определение верхней, абсолютной и относительной границ печени перкуторно по срединно-ключичной, передней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края по правой срединноключичной линии, срединной и левой парастернальной. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Определение печени путем баллотирующей пальпации - симптомом "льдинки". Размеры печени по Круглову (по срединно-ключичной и срединной линиям, по краю левой реберной дуги.) Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Диафрагмальная болевая точка - симптом Мюсси-Георгиевского, симптомы Ражбе, Ортнера, Калька, Кера.
СЕЛЕЗЕНКА: Определение верхней и нижней границ перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистенция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову.
ОРГАНЫМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области (симптом Пастернацкого). Болевые точки. Глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определить степень смещения почки (I,II,III), величину, форму, характер поверхности, консистенцию, болезненность. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно). Половые органы. Наружный осмотр.