Данный раздел можно считать самым существенным в истории болезни. Профессионально проведенный расспрос, всесторонний анализ полученной информации, логичное изложение материала – основа точной диагностики.
История настоящего заболевания начинается с момента появления первых симптомов. Главное в этом разделе – отразить динамику развития болезни от начальных ее проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов.
Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания.
Необходимо отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная утрата трудоспособности, инвалидность).
Завершается раздел подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат, обстоятельства поступления в настоящее время в стационар).
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Этот раздел позволяет определить влияние наследственности и социальных факторов на развитие и течение болезни.
Младенчество, детство, юность
Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте.
Бытовой анамнез
Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж. Одежда и обувь. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность приема пищи, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжительность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.
|
|
Трудовой анамнез
С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени.
Гинекологический анамнез
У женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Масса детей при рождении. Климакс, время его появления и признаки.
Вредные привычки (привычные интоксикации)
Курение, употребление алкоголя и алкогольных напитков, наркотиков (с каких лет, количество).
Перенесенные заболевания
Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания.
Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез). Имеется ли инвалидность, с какого времени и какой группы, как часто выдавался «Листок нетрудоспособности».
Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнеза настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок сердца).
Аллергологический анамнез
Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. (При каких условиях появляется аллергическая реакция и в чем она выражается).
|
|
Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников. Предшествующее применение антибиотиков. Прививки.
Семейный анамнез и наследственность
Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и бабок как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования и т.д.
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура тела.
Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное).
Сознание (ясное; помраченное: ступор, сопор, кома, бред).
Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов, тоскливое, возбужденное, безразличное).
Рост, масса тела, телосложение, конституция.
Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлияния, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки». Волосы и ногти.
Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки. Отеки: локализация, плотность. Подкожная эмфизема. Щитовидная железа (степень и характер увеличения).
|
|
Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.
Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп).
Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании.
Суставы: конфигурация, припухлость (окружность в см), изменение наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах.
Органы дыхания
Осмотр: форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее деформация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отечность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.
Перкуссия - данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного ха-рактера, с оттенком), различные изменения перкуторного звука над легкими; данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, ширина верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство Траубе.
Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхиальное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония (неизмененная — одинаковая с обеих сторон).