Определение. Бронхиальная астма (БА) – хроническое, воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе которого аллергическое повреждение различных структур трахеобронхиального дерева.
У лиц с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает приступ удушья, кашель и свистящее дыхание особенно в ночные и предутренние часы.
Главный отличительный симптом – обратимая обструкция бронхов.
Частота встречаемости – 5-7 % взрослого населения России.
Этиология. Мультифакторное заболевание в основе которого увеличенный ответ (гиперреактивность бронхов) на широкий спектр раздражителей (иммуннологических, инфекционных и т.д.)
Комплекс факторов способствующих развитию БА:
· Предраспологающие: атопия (например, пищевая аллергия), наследственность.
· Причинные: сенсибилизируют дыхательных путей и вызывают заболевание (ингаляционные аллергены)
· Усугубляющие (курение, ОРЗ)
· Триггеры (факторы запуска): сами по себе не вызывают БА, но если заболевание уже развилось способны привести к ее обострению (холодный воздух, эмоции)
Также выделяют экзогенные и эндогенные факторы, вызывающие появление и обострение БА.
Определенное значение играют эозинофиллы мигрирующие в зону деструкции тучных клеток. Секретируемые ими белки повреждают эпителий бронхов. Все эти факторы определяют развитие гиперреактивности к триггерам.
Приступ БА нельзя рассматривать только как бронхоспазм (спазм гладких мышц бронхов), так как первичное звено в патогенезе – особая форма хронического серозно-дескваматозного персистирующего воспаления в бронхах, когда происходит повреждение клеток с выделением медиаторов, а затем отек стенки дыхательных путей, увеличение продукции мокроты.
Классификация по МКБ-10 Традиционо выдеяют 2 формы БА:
Атопическую (при выявлении сенсибилизации к неинфекционному аллергену)
Инфекционно-аллергическую (при выявлении сенсибилизации к инфекционому аллергену).
По степени тяжести БА делится так:
| Легкая интермитирующая | симптомы <2 раз в неделю ОФВ1 > 80% от нормы Ночные симптомы <2 раз в месяц |
| Легкая персистирующая | симптомы <1 раза в день Ночные симптомы >2 раз в месяц |
| Средней степени (умеренная персистирующая) | симптомы каждый день 60%<ОФВ1 < 80% от нормы Обострения существенно влияют на физическую активность |
| Тяжелая | Резкое ограничение физической активности, частые ночные приступы, статусы. |
Такое деление по степеням происходит до медикаментозного лечения. В противном случае степень тяжести устанавливается с учетом препаратов, которые принимает пациент для контроля проходимости дыхательных путей. Например, если пациент вынужден ежедневно ингалировать 1000мг будесонида и принимать 10 мг преднизолона в сутки, степень тяжести будет оценена как тяжелая, даже при отсутствии ночных приступов и статусов.
По МКБ 10.
J45 БА (Исключается ХОБЛ, заболевания легких обусловленные воздействием экзогенных веществ –альвеолиты и т.д.)
J45.0 Преимущественно атопическая БА (выявлен внешний аллерген)
J45.1 Неаллергическая БА (эндогенная + аспириновый вариант)
J45.8 Смешанная БА (когда трудно установить форму)
J45.9 БА неуточненная (поздно возникшая астма и др. случаи, когда трудно установить форму)
J46 Астматический статус (острая тяжелая астма как временный диагноз)
Принципиально разделяют 2 формы БА:
Экзогенная (апопическая) когда установлен аллерген. Чаще возникает в детстве у детей с атопией (экзема, ринит)
Эндогенная (идеопатическая) Приступы возникают под действием внутренних стимулов (чаще это пневмония, ХБ, ОРЗ, не установлен аллерген, IgE-нормальные)
X. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА
1. Режим палатный.
2. Стол 10 (гипоаллергеный)
3. Преднизолон в таблетках по 5 мг в суточной дозе 30 мг с постепенным снижением дозы до полной отмены и переходом на ингаляционные формы гормональных препаратов.
4. Бенакорт (будесонид) 200мкг по 2 вдоха 2 раза в день постоянно.
5. Преднизолон 120мг внутривенно капельно на 200мл раствора NaCl 0,9% 2 раза в сутки первые 5 дней лечения (до снятия признаков бронхообструктивного синдрома).
6. Беротек (фенотерол) по 1 мг 3 раза в день через небулайзер.
7. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, тренировка дыхательной мускулатуры с помощью тренажера ЭОЛ.
XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
10.09.04. (вторые сутки госпитализации) Жалобы на приступ удушья в ранние утренние часы, который больная купировала ингаляцией беротека из дозированного ингалятора. Сохраняется одышка при ходьбе по коридору.
Объективно состояние средней степени тяжести. ЧДД 20 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания большое количество рассеянных сухих хрипов усиливающихся при форсированном выдохе.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 в мин. АД 145/95 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Терапия плановая.
Иванов
15.09.04. (седьмые сутки госпитализации) Отмечает уменьшение кашля. Отходит умеренное количество светлой мокроты. Приступов удушья в предутренние часы не было 2 дня.
Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания единичные сухие хрипы при форсированном выдохе.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Иванов
22.09.04. Приступов удушья нет. Одышка при физической нагрузке не беспокоит. Объективно состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в мин. В легких жесткое дыхание. В легких на фоне жесткого дыхания единичные сухие хрипы при форсированном выдохе, исчезающие после ингаляции беротека. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Иванов
XII. ЭПИКРИЗ
Больная Дергалова Надежда Борисовна 50лет находилась на лечении в пульмонологическом отделении Тульской областной клинической больницы с 09.09.2008г. по 24.09.2008г.
Клинический диагноз:
| Основной: | Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, обострение. |
| Осложнение основного диагноза: | Нарушение функции внешнего дыхания 3 степени по обструктивному типу. |
| Сопутствующий: | Бытовая аллергия к домашней пыли, перу подушки. |
Поступила с жалобами на интенсивный кашель в любое время суток, ощущение заложенности в грудной клетке, слышные на расстоянии хрипы, одышку при минимальной физической нагрузке, частые головные боли.
Данные анамнеза: В течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Назначена базисная терапия (беклоджет 1000 мкг в сутки), которую больная самостоятельно отменила. Настоящее ухудшение около месяца после ОРВИ. Госпитализирована для коррекции терапии.
При физическом исследовании больного над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие разнокалиберные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, выраженная тахикардия.
Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови: Гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 4,51 * 1012/л, СОЭ - 11 мм/ч, L -9,5* 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные нейтрофилы — 79%, эозинофилы — 3 %, базофилы — 1%, моноциты — 4%, лимфоциты - 8%.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1011г/л, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи — кислая, белок отрицательный, лейкоциты - 1-2, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
Биохимическое исследование крови: холестерин — 3,4 ммоль/л, креатинин 66 мкмоль/л.
Электрокардиограмма. Регулярный синусовый ритм с частотой 80 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца (<а = +20°).
Рентгенография органов грудной клетки. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободные. Сердце нормальной конфигурации. Признаки эмфиземы легких.
При аллергологическом обследовании положительные пробы с домашней пылью и пером полушки. При исследовании ФВД выявлены выраженные смешанные нарушения ФВД по обструктивному типу, обратимые под действием бронхолитиков.
В период пребывания в стационаре проведены консультация гинеколога: гинекологически здорова.
Больному проводилось следующее лечение: режим палатный, стол 10. Преднизолон в таблетках 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы до отмены, бенакорт 1600 мкг в сутки, пренизолон внутривенно 120 мг 2 раза в сутки 5 дней, беротек через небулайзер, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.
В результате проведенного состояние улучшилось, приступы удушья не рецидивируют. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются непостоянные сухие хрипы. ЧСС нормализовалась.
Больной выписывается со следующими рекомендациями:
1. Диспансерное наблюдение по III гр. учета.
2. Преднизолон в таб. 2таб.(10мг) утром 5 дней, затем 1 таб.(10мг) утром 5 дней с последующей отменой.
3. Бенакорт 200мкг по 2 вдоха 2 раза в день постоянно.
4. Беротек Н (100мкг/доза) по 1 вдоху при удушье.
5. Консультация пульмонолога через 6 мес. (коррекция терапии)
Куратор Иванов
ОГЛАВЛЕНИЕ
введение.. 3
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.. 4
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ) 4
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО.. 4
III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS) 6
1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 6
2. Анамнез жизни (Anamnesis vitae) 7
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens) 8
V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 13
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.. 13
VII. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 14
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.. 14
IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ С УКАЗАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ.. 15
X. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА.. 15
XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ.. 15
XII. ЭПИКРИЗ. 16
Образец ОФОРМЛЕНИЯ истории болезни.. 17
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ) 19
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО.. 19
III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS) 19
1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 19
2. Анамнез жизни (Anamnesis vitae) 20
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens) 22
V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 26
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.. 27
1. Обязательные исследования: 27
2. Дополнительные исследования: 28
3. Консультации: 28
VII. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 28
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.. 30
IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ С УКАЗАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ.. 31
X. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА.. 34
XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ.. 34
XII. ЭПИКРИЗ. 36
ОГЛАВЛЕНИЕ.. 38