Типовая форма согласия
Я,,
(фамилия, имя, отчество ребенка, достигшего 14 летнего возраста)
документ, удостоверяющий личность серия________ №,
(вид документа)
выдан,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу:,
свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) свое согласие БОУ ДО г. Омска «ГДДюТ» (далее – Организация), зарегистрированному по адресу: г. Омск, ул. Красный Путь, д. 155, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
1. Персональные данные:
1.1. Общие сведения: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, СНИЛС, гражданство, реквизиты свидетельства о рождении, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адреса регистрации, фактического места жительства.
1.2. Информация об образовании: заявление о приеме, дата зачисления, реквизиты распорядительного акта о зачислении, форма получения образования/обучения, класс/группа, образовательные программы и результаты их освоения, посещаемость, информация об участии и результатах участия в мероприятиях (олимпиады, конкурсы, соревнования и т.д.), окончание образовательной организации (дата, основание, реквизиты документа об окончании), реквизиты документа об образовании/обучении/квалификации (при наличии).
1.3. Информация о внеурочной деятельности: участие в мероприятиях, самостоятельные занятия.
Отметьте знаком V свое согласие / несогласие на обработку следующих данных:
Предоставляемые сведения | Согласен | Не согласен |
Категория трудной жизненной ситуации |
2.4. Информация о трудной жизненной ситуации.
2.5. Информация о здоровье:
Предоставляемые сведения | Согласен | Не согласен |
Данные о состоянии здоровья:группа состояния здоровья, медицинская группа для занятия физической культурой | ||
Инвалидность: группа инвалидности, срок действия группы инвалидности, причины инвалидности | ||
Наличие потребности в адаптированной программе обучения | ||
Наличие потребности в длительном лечении |
Цели обработки персональных данных:
– реализация образовательной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;
– реализация деятельности по предоставлению государственных и муниципальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
– внесение сведений об Учащемся в информационные системы, обеспечивающие деятельность системы образования Омской области, государственную информационную систему Омской области «Региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам» для персонализированного учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам в рамках единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам;
– размещение на официальном сайте Организации информации об участии и достижениях Учащегося в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием его фамилии, имени, места обучения.
Персональные данные Учащегося передаются Организацией в:
– Министерство образования Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д. 5;
– Департамент образования Администрации города Омска, расположенный по адресу г. Омск, ул. Карла Либкнехта, д. 33;
– Казенное учреждение Омской области «Региональный информационно-аналитический центр системы образования», расположенное по адресу г. Омск, ул. Куйбышева, д. 69;
– Главное управление информационных технологий и связи Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д. 109;
– Министерство просвещения Российской Федерации, расположенное по адресу г. Москва ул. Тверская, д. 11;
– Министерство цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации, расположенное по адресу г. Москва ул. Тверская, д. 7.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания. Персональные данные Учащегося и Представителей Учащегося подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
Персональные данные Учащегося уничтожаются:
– по достижению целей обработки персональных данных Учащегося;
– на основании письменного обращения Учащегося с требованием о прекращении обработки персональных данных Учащегося.
Представитель Учащегося по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки персональных данных Учащегося.
«____»______________________20___ г. | |
_________________________________ (подпись) | _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, достигшего 14 летнего возраста) |