Диагностика и методы лечения различных видов депрессивных расстройств

Этапу диагностики депрессивных состояний предшествует период распознавания заболевания, что связано с большим количеством затруднений.

Наиболее значимой проблемой в процессе распознавания заболевания является нежелание пациентов обращаться за профессиональной помощью. Стигма, связанная с выявлением и лечением депрессии влияет на поведение больных. Чаще всего пациент испытывает страх по поводу своей профессиональной карьеры - возможные сложности при трудоустройстве, ограничения в продвижении по службе, порицание коллег и т.д.

Второй проблемой является то, что многие пациенты, имеющие депрессивные расстройства обращаются с жалобами на соматические симптомы, что представляет собой маскированную депрессию. Стремление игнорировать психологические симптомы, а особое внимание уделять физическим проявлениям часто встречается у пожилых, а также у пациентов с низким уровнем образования и алекситимией. Данные случаи часто встречаются при обращении пациентов к врачам общей практики, которые зачастую не осведомлены о телесных симптомах депрессивных расстройств.

Наиболее распространенные физиологические симптомы при депрессии - это болевые ощущения, нарушение сна и аппетита, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Ещё одной проблемой при выявлении депрессивных расстройств является недостаточно понятная клиническая картина у больных с тяжелыми коморбидными заболеваниями (например, рак или инсульт). Они могут скрывать симптомы депрессии, так как многие встречаются в картине обоих заболеваний. Кроме того, даже в случае если специалист успешно распознает симптомы депрессивного расстройства, он может квалифицировать их как адекватную реакцию на физиологическое заболевание.

Большой трудностью в процессе выявления депрессии может стать отношение врача. Нежелание больного обсуждать психологические симптомы может усиливаться, если он понимает, что врач придерживается предубеждений социума против психических заболеваний. Бывает случаи, когда депрессивные симптомы не выявлены, так как и специалисту, и пациенту комфортнее беседовать о соматических проявлениях. Данный феномен называют «молчаливым сговором».

Кроме того, часто врачи придерживаются мнения, что беседы о депрессии расходует слишком много времени, не понимая, что правильное выявление формы депрессивного расстройства на ранней стадии сократит период терапии[8].

Для изучения депрессии используют различные шкалы, в основе которых лежит оценка или самооценка. Данные шкалы не являются методиками как таковыми. Они представляют собой набор симптомов, характеризующий депрессивное состояние.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, которые применяются как самостоятельно, так и в составе многофакторных опросников. Одной из таких шкал является шкала депрессии Т.Ташева, которая включает 50 утверждений. По ответам испытуемого определяется набор симптомов, на основе которых различают синдром. Сопоставление показателей по разным синдромам по данным Т.Ташева даёт определенный профиль личности - депрессиограмму. Но данная методика не была адаптирована и апробирована в России, поэтому не имеются данные о её применении.

Наиболее часто используемой является психологическая диагностика депрессивного состояния с помощью MMPI. Типичный профиль личности обследуемых депрессивных больных характеризуется повышением по шкале 2 и умеренным повышением по шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль снижается по шкале 9 и немного повышается по шкале 0 [3].

Так же к шкалам самооценки относят шкалу самооценки Цунга. Она предназначена для оценки силы депрессивных симптомов и измеряет депрессию в целом. Данная шкала используется в качестве метода предварительной диагностики, сравнительных исследований, испытаний лекарственных средств. Она состоит из 20 утверждений, отражающих симптом депрессии. При нормальном состоянии показатель равняется 34 или менее, при депрессивном - 50 и более.

Для объективной оценки состояния больного используют шкалу Гамильтона, Раскина, Монтгометри-Асберга и др.

Шкала Гамильтона предназначена для выявления степени тяжести депрессивного состояния для решения клинических и исследовательских задач. Данная шкала основывается на беседе с больным. Период оценки - в настоящий момент и в течение недели. В классическом варианте содержится 23 пункта. Количество баллов испытуемых без депрессии равна 0, крайняя степень - 52 балла.

При исследовании депрессивных расстройств большое значение придается клинической беседе и наблюдению за поведенческими и эмоциональными реакциями больного.

К объективным признакам эндогенной депрессии относится наличие тахикардии, мидриаза, спастических запоров, нарушение менструального цикла, сухость во рту и другие вегетативные изменения.

Исследователями изучен ряд внешних признаков депрессии: «фигура омеги» (складка между бровей, напоминающая греческую букву), признак Верагута (нависание наружных половин верхних век) и т.д. Иногда наблюдают рубцы - следы попыток к суициду.

В отношении настроения пациента спрашивают о том, какое оно - хорошее или плохое, нет ли страха, тревоги, тоскливого состояния. Если больной не дает определенного ответа, то задают уточняющие вопросы - какое оно было ранее и не изменилось ли оно. Особое внимание уделяют сезонным колебаниям [14].

Краснов делит инструменты диагностики депрессивных расстройств на два вида - скрининговые и оценочные (таб. 1). Скрининговые методы предназначены для выявления депрессии, а оценочные - для диагностики, оценки его степени тяжести и определения формы. Для специалиста максимально важно поставить правильный дифференциальный диагноз. Для этого используют - физическое обследование, скрининг и беседу [8].

Таблица 1.

Инструменты скрининга и оценки депрессивных расстройств

Терапия депрессивных расстройств имеет три фазы - острая, продолжающаяся и поддерживающая (рис.3).

Имеются три вида лечения депрессивных расстройств: фармакотерапия, курсовая терапия и электросудорожная терапия.

Фармакотерапия эффективна при лечении всех форм депрессивных расстройств. Однако её применение не показывает блестящих результатов при лечении легких видов.

депрессивный расстройство тревожный лечение

Рис. 3 Фазы терапии депрессивных расстройств

Исследование использования антидепрессантов для лечения депрессии показало, что все они имеют похожий эффект. В отличие от данного вида лекарств противотревожные препараты не обладают достаточной результативностью при терапии депрессивных расстройств.

Основные преимущества применения антидепрессантов состоят в простоте их назначения и использования. Во-вторых, они эффективные при лечении легкого, среднего и тяжелого депрессивного расстройства. В-третьих, применение лекарственных препаратов не требует от пациента временных затрат.

Недостаток использования антидепрессантов состоит в необходимость проведения повторных встреч для анализа действия лечения, а также в важности соблюдения режима приема лекарственных средств. Кроме того, применение препаратов может повлечь за собой негативные побочные явления, а также тяжелые аллергические реакции. Встречаются случаи использования назначаемых лекарственных средств для самоповреждения.

Специалистам необходимо сопоставить риск возникновения побочных эффектов и планируемые положительные результаты лечения. Побочные эффекты могут быть как слабовыраженными, но доставляющими дискомфорт, так и достаточно опасными, грозящими жизни пациента.

При выборе препаратов важно учитывать следующие факторы:

· возможность появления побочных эффектов;

· режим приема препаратов, влияние терапии на образ жизни больного, стоимость лечения;

· имеющиеся соматические заболевания;

· предыдущий опыт фармакотерапии;

· информация о реакции ближайших родственников на применение лекарственных препаратов;

· возраст пациента;

· профессиональный опыт специалиста по поводу назначения того или иного препарата;

· пожелания пациента.

Курсовая психотерапия - это система психологических техник и методик, направленных на лечение депрессивных расстройств. Различают:

· поведенческую терапию;

· интерперсональную терапию;

· когнитивную терапию;

· семейную терапию;

· психодинамическую терапию и др. [9]

Психотерапия эффективно исключительно при слабой выраженности депрессии и отсутствии меланхолических симптомов. Если по истечению 3 месяцев курсовая терапия не показала результатов важно рассмотреть возможность применения антидепрессантов.

Недостаток применения данного метода состоит в том, что качество психотерапии зависит от уровня квалификации специалиста, осуществляющего её. Имеются и другие трудности:

. Существует мало исследований в отношении применения курсовой психотерапии при лечении пациентов с умеренной или тяжелой формами депрессии.

. От 10 до 40% больных не заканчивают назначенный курс лечения.

. Психотерапия как вид лечения эффективна далеко не на всех типах пациентов.

. Эффективность различных методов различается относительно конкретных случаев.

. Проведение терапии требует больших усилий, как со стороны пациента, так и со стороны врача, а также временные затраты.

. При неудачных результатах психотерапии большая часть пациентов не рассматривает возможность лечения заболевания другими методами.

. Курсовая терапия достаточно дорогостоящая.

Главное преимущество психотерапии заключается практически полном отсутствии побочных эффектов. [10]

Но максимальной эффективностью обладает комбинированная терапия, так как она оказывает более обширное действие, чем только фармакотерапия. Так, например, было замечено, что когнитивная терапия в сочетании с лекарственными препаратами приводит к снижению частоты возникновения депрессивных эпизодов.

Комбинированный метод используют в следующих случаях:

. Если каждый вид терапии в отдельности дает лишь частичные результаты.

. Если терапии имеет двойную цель (например, снятие симптомов и лечение профессиональных проблем).

. Если течение заболевания в анамнезе было хроническим и наблюдались эпизоды большой продолжительности.

У комбинированного лечения также имеются свои недостатки. Во-первых, данный вид терапии включает в себя побочные эффекты и фармакотерапии, и психотерапии. Во-вторых, если терапия не принесла планируемых результатов, необходимо применение обоих видов лечения, так как невозможно определить эффект воздействия каждого из них.

Метод электросудорожной терапии наиболее эффективен при лечении тяжелых депрессивных расстройств у определенных типов пациентов, а именно:

. Пациенты с тяжелой депрессией, с суицидальным поведением.

. Пациенты, которые не достигли выздоровления при применении фармакотерапии.

. Пациенты, которые по определенным причинам не могут принимать лекарственные препараты.

. Пациенты, которым нельзя назначать фармакотерапию по причине возможности возникновения и осложнения соматических заболеваний.

Электросудорожная терапия обладает определенными недостатками:

. Не имеется достаточной базы исследовательского материала относительно применения данного вида лечения при легких формах депрессивных расстройств.

. Электросудорожная терапия сопровождается некоторыми побочными эффектами.

. Применения ЭСТ противопоказана пациентам с определенными видами соматических заболеваний. [11]

Выводы по параграфу 1.2

1. Большие трудности возникают ещё на этапе распознавания заболевания, так как необходим учет следующих факторов: самосознание пациента, квалификация лечащего специалиста, клиническая картина, наличие соматических заболеваний и т.д.

. Имеется большое количество методов диагностики депрессивных расстройств. Их выбор зависит от имеющихся в распоряжении врача ресурсов (временных, образовательных и др.), предрасположенности пациента к данному виду диагностики, задач исследования.

. Различные виды лечения имеют свои задачи. Так, фармакотерапия и электросудорожная терапия применяются для облегчения симптомов заболевания. Психотерапия незаменима при работе с проблемами пациента. Комбинация этих видов лечения будет иметь преимущества обоих методов.