Эффективность эрадикационной терапии.
Схемы эрадикации Helicobacter pylori
Выбор варианта лечения определяется чувствительностью штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину, метронидазому, левофлоксацину.
Стандартная тройная терапия с кларитромицином может быть назначена только в регионах, где резистентность Helicobacter pylori к макролидам менее 15 %.
Тройная терапия с метронидазолом недостаточно эффективна из-за высокой распространенности резистентных (до более 40 %) к нему штаммов
Helicobacter pylori, поэтому при наличии данных о наличии резистентности рекомендовано применять нитрофураны (нифурател).
Первая линия антихеликобактерной терапии
Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза сутки) или джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.
Вторая линия антихеликобактерной терапии
Один из ИПП в стандартной дозировке, тетрациклин (1000 мг 2 раза в сутки), метронидазол
(750 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней, если эффективность 10–дневной терапии не доказана локальными исследованиями.
Один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки, амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки) или нифуроксазидом (400 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
Третья линия антихеликобактерной терапии
При отсутствии эрадикации Helicobacter py lo ri по сле лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.
· Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе терапии 14 дней
· Побочные эффекты, приводящие к отмене препарата, допустимы менее в 5 % случаев,
· Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания антихеликобактерной терапии.
· Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, 2мя методами гистологическим уреазным или дыхательными тестами.
Какой тест не рекомендован для оценки после эрадикационной терапии? Почему? Указать уровень доказательности и класс рекомендации.
Быстрый уреазный тест может быть использован как диагностический тест первой линии в тех случаях, когда имеются показания для эндоскопии и нет никаких противопоказаний для биопсии. Положительный результат тест позволяет начать немедленное лечение. Его не рекомендуют использовать в качестве теста для оценки эрадикации HP после лечения.
Уровень доказательности 2b
Класс рекомендации B
3. Принципы диагностики HP:
а) доказательства наличия инфекции
Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori
1. Биохимические методы:
1.1. Быстрый уреазный тест (например, Хелпил-тест) — определение активности уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка (известен также как CLO-тест [Campylobacter-like organism test]). Чувствительность всех быстрых уреазных тестов зависит от количества биоптатов и, по данным различных авторов, составляет от 61 % до 95 %. Специфичность Хелпил-теста по данным некоторых авторов может достигать 92 %. Положительный результат теста позволяет назначить лечение. Ложно-отрицательные результаты теста наблюдаются чаще, чем ложноположительные.
1.2. 13С-уреазный дыхательный тест (чувствительность 96 %, специфичность 93 %) по международным данным считается лучшим способом первичной диагностики H. pylori и оценки эффективности лечения.
1.3. Чувствительность аммиачного дыхательного Хелик-теста по данным различных авторов колеблется от 78 % до 94 %, специфичность от 62 % до 92 %.
2. Морфологические методы:
2.1. Гистологический метод — выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.
2.2. Цитологический метод — выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.
3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определение чувствительности
к антибиотикам.
4. Иммунологические методы:
4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (чувствительность 92,1 %, специфичность 94,1 %)
4.2. Валидированный серологический тест с Ig G. Может использоваться для неинвазивного выявления H. pylori у ранее не леченных больных. Не может использоваться для оценки эффективности лечения.
5. Молекулярно-генетические методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка) для выявления молекулярно-генетических особенностей штаммов Hp, определяющих их чувствительность к антибиотикам.
Для первичной диагностики Helicobacter pylori может быть использован любой метод при условии обязательной предварительной отмены за 4 недели до проведения теста антибиотико и препаратов висмута, за 2 недели до теста — ИПП, Н2 -блокаторов. Это требование не распространяется на серологический тест. Для повышения диагностической надежности
необходимо использовать как минимум 2 метода. Если у больного не предполагается проведение ЭГДС, предпочтение отдается неинвазивным тестам (13С-уреазном дыхательному тесту, Хелик-тесту, определению антигена Hp в кале).