ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Маханова Нина Сергеевна
Дата рождения: 24. 06. 1937 года (78 лет)
Профессия, должность, место работы: пенс
Место жительства: Белгородская обл., Белгород г. Щорса ул. 36 кв.48
Время поступления в клинику: 02.04.2016 г. Время: 16:10
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная жалуется на боли в нижних конечностях, которые усиливаются при ходьбе, жжение в голенях и стопах, судороги в икроножных мышцах, наличие трофической язвы на 1 пальце левой стопы.
Расспрос по системам органов:
Дыхательная система: дыхание свободное, через нос и рот. Тип дыхания – грудной. Дыхательные движения симметричные. Голосовое дрожание не изменено, равномерно в обе стороны. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Одышки нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Перкуторно: правая граница сердца: по правому краю грудины; левая граница совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница: III ребро. Аускультативно тоны сердца ритмичные; шумы не выслушиваются. ЧСС 81 уд. в мин. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета. Область почек при пальпации безболезненна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Половая система: Функциональных нарушений нет. Менархе в 12 лет. Отмечается 2беременности и 2 родов.
Кожа: кожные покровы чистые, сыпи, шелушения, трещин и изъязвлений не обнаружено. Потливости нет.
Опорно-двигательная система: мышечная системы развита удовлетворительно, болезненности про пальпации мышц нет. Деформаций костей нет. Судорог нет. Суставы обычной конфигурации, болезненности при пальпации нет. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Нервная система: самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Сонливости днём не отмечается, ночью крепкий глубокий сон. На головные боли жалоб нет. Память хорошая. Речь без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной в течении 20 лет, с того времени когда был выявлен сахарный диабет, в настоящее время колит инсулин. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течении 2х месяцев, когда резко усилились боли в голенях и стопах появилась язва на левой стопе. Лечилась амбулаторно. Состояние не улучшилось. Направлена на стационарное лечение в х/о№2.
Anamnesis vitae
Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает гипертоническая болезнь 2ст. ИБС. Гемотрансфузий нет. Аллергический анамнез не отягощен. Фл. графия март 2015
Status praesens objctivus
Общее состояние больного удовлетворительное. Состояние сознания ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Конституция: нормостеническая. Осанка правильная. Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует; форма носа правильная; носогубные складки симметричные. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза не отмечено; экзофтальма, энофтальма не обнаружено. Конъюктивы бледно-розовые; склеры белые; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено. Волосы распределены по женскому типу. Видимых отеков нет. Грудные железы без особенностей.
Опорно-двигательная система:
Мышечная системы развита удовлетворительно, болезненности про пальпации мышц нет. Деформаций костей нет. Судорог нет. Суставы обычной конфигурации, болезненности при пальпации нет. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Дыхательная система:
Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки хорошо выражены, межрёберные промежутки сглажены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают; Дыхательные экскурсии симметричны с обеих сторон. Экскурсия грудной клетки: 4 см.
Дыхание: Дыхание свободное, через нос. Тип дыхания – грудной. Дыхательные движения симметричные, в акте дыхания участвует мускулатура грудной клетки. Число дыхательных движений в минуту – 18. Дыхание поверхностное, ритмичное. Одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ: Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких, симметрично с обеих сторон.
1. ПЕРКУССИЯ: Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: верхняя граница – надключичные ямки(высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см); нижняя граница спереди – по среднеключичной линии 6 м/реб., нижняя граница сзади – 10 грудной позвонок. Ширина полей Крекинга – по краю трапецевидной мышцы (справа 5 см, слева 5 см)
| Подвижность легочного края | Справа | Слева |
| Среднеключичная | 5 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков – в этом участке дыхание бронхиальное. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена над всей поверхностью лёгких.
Сердечно-сосудистая система:
Пальпация сердца: верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см, сила, высота и резистентность умеренная. Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.
Поперечник относительной тупости сердца 11 см.Ширина сосудистого пучка 4 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины
Левая –на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя – на уровне IV ребра.
Аускультация сердца: первый тон - выслушивается приглушённый звук в области верхушки сердца; второй тон – выслушивается слабо одинаково над аортой и ЛА. Дополнительных тонов и шумов не выявлено. Шум трения перикарда не выявлен.
Исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), умеренного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 82 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса не выявлено. Артериальное давление (АД): систолическое 120 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.
Исследование вен. При осмотре набухание и пульсация шейных вен не выявлены, видимого рисунка вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено, варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено. При пальпации набухание и пульсация шейных вен не выявлены. «Шум волчка» на яремных венах не выявлен. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.
Система органов мочевыделения:
Осмотр: Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Моча соломенно-жёлтого цвета без примеси крови и слизи.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Швельвага отрицательные. Тремора пальцев нет.
НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.
Status localis:
Язык розовый, сухой, обложен белым налетом, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; геморрагий, изъязвлений не обнаружено.
Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет. Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Аускультативно выслушиваются кишечные шумы. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен.
Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):
Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.
Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.
Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.
Пилорический отдел желудка не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫ
Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
по передней срединной линии – 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги.
по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.
по левой реберной дуге – на уровне 8 ребра.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см.
по передней срединной линии – 9 см.
по левой реберной дуге – 8 см.
Пальпация: Край печени ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси положительные.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия: Длинник – 5 см, Поперечник – 3 см
Селезенка не пальпируется.
РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз: начинающаяся флегмона левой стопы, инсулинзависимый сахарный диабет.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:
-жалоб больного на боли в нижних конечностях, которые усиливаются при ходьбе, жжение в голенях и стопах, судороги в икроножных мышцах, наличие трофической язвы на 1 пальце левой стопы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Анализ крови: определить группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg
4) Биохимический анализ крови
5) Рентгенография левой стопы
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 04.04.2016 года
Гемоглобин – 133 г/л
Эритроциты – 4,40*10^12/л
Лейкоциты –7,9 *10^9/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 3%
Сегметоядерные 54,0%
Моноциты 8%
Лимфоциты 34%
Цветофой показатель 0,91
СОЭ – 12 мм/ч
Общий анализ мочи от 04.04.2016года
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность – 1013
Реакция - кислая
Лейкоциты – до 30 в поле зрения
Эритроциты– 0-1 в поле зрения
Глю – отр
Белок - отр
Биохимический анализ крови от 04.04.2016 года
Билирубин - 35,4 мкмоль/л
Креатинин – 48,4 мкмоль/л
Общий белок – 63,9 г/л
Мочевина – 9,0 ммоль/л
Остаточный азот – 27,2 ммоль/л
АЛТ – 70,7 ед/л
Глю – 6,12
Рентгенография: в головках основных фаланг выражен остеопороз.
Клинический диагноз: сахарный диабет тип 2, стадия компенсации. Диабетическая полинейро и ангиопатия сосудов н/конечностей. Трофическая язва 2пальца левой стопы. Начинающаяся флегмона левой стопы.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб больного на больного на боли в нижних конечностях, которые усиливаются при ходьбе, жжение в голенях и стопах, судороги в икроножных мышцах, наличие трофической язвы на 1 пальце левой стопы.
- данных анамнеза
- лабораторных исследований: Б/Х крови – повышенный уровень билирубина, мочевины, АЛТ.
- ЭКГ
- Рентгенография левой стопы.