История болезни.
Больной: К. Александр, 80л.
Клинический диагноз:
Основной: ЗНО мочевого пузыря T1N0M0.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения II-III ф.к. Фибрилляция
предсердий, персистирующая форма, тахивариант. ГБ III ст. АГ III ст.,
IVстепени риска. ХСН IIа ст., II ф.к. ДЭП III ст., декомпенсация.
Куратор: студентка 407 группы
лечебного факультета
Коваленко А.З.
г. Владивосток 2016 г.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного: К. Александр.
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 80 лет.
4. Семейное положение: женат.
5. Национальность: русский.
6. Образование: среднее специальное.
7. Место работы: пенсионер.
8. Дата поступления: 20.04.2016г.
9. Дата курации: 05.05.2016г.
10. Место жительства: г. Владивосток ул. Адмирала Кузнецова, д.52, кв.31.
11. Кем направлен больной: Поликлиника КГБУЗ «ГВВ».
Жалобы.
При поступлении: На интенсивные, тупые боли внизу живота, нарастающие и распространяющиеся в области паха. Также на затрудненное мочеиспускание; режущие, интенсивные боли при мочеиспускании, появление мутного цвета в моче.
На момент курации: Не предъявляет.
Опрос по системам органов:
Нервная система: Больной спокойный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Настроение удовлетворительное. Внимание хорошее. Сон нормальный. Память, интеллект сохранены. Шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, головокружение отрицает. Выявлено нарушение слуха.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Отмечает одышку смешанного характера при умеренных физических нагрузках. На кровохарканье и отделение мокроты жалоб не предъявляет. При смене положения приступов удушья нет.
Сердечно – сосудистая система: Одышка смешанного характера при физической нагрузке. Отеки отсутствуют. Ощущение перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации не наблюдает.
Пищеварительная система: Аппетит хороший, тошнота, рвота, метеоризм, неприятные ощущения во рту, боли в животе отсутствуют. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Насыщаемость обычная. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, без примесей. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отрицает.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание затруднено, резко болезненно. Моча светло-желтая мутная, с образованием осадка, без наличия крови. Диурез адекватный. На отеки не жалуется. Отмечает интенсивные, тупые боли в поясничной области, нарастающие и распространяющиеся в область паха.
Эндокринная система: на нарушение роста и развития не жалуется. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, потливости, повышенной жажды не отмечает.
Опорно-двигательная система: Указывает на непостоянные ноющие боли в коленном суставе справа. Припухлость, хруст, деформацию в области суставов отрицает. Мышечную боль, судороги не наблюдает.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным с 09.03.2016г., когда обратился к участковому терапевту в поликлинику КГБУЗ «ГВВ» с жалобой на интенсивные, тупые боли внизу живота, нарастающие и распространяющиеся в области паха. Также на затрудненное мочеиспускание; режущие, интенсивные боли при мочеиспускании, появление мутного цвета в моче. Было произведено УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, диагностировали: эхо-признаки мелких конкрементов в почках. ДГПЖ. Образование в мочевом пузыре. Дано направление на госпитализацию в КГАУЗ «ВКБ№2» в отделение урологии.
Anamnesis vitae
Родился 06.03.1936г. в г. Владивостоке. Закончил 10классов, после служил в армии 2 года. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.
Профессиональный анамнез: в данный момент на пенсии.
Бытовой анамнез: Жилищные условия в течение жизни удовлетворительные. Питание полноценное, 3-х разовое.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания и травмы: 1956г. – аппендэктомия.
1983г. – инфаркт миокарда. 2010г.- ОНМК. 2014г. – ИБС: стенокардия напряжения. ФП. ГБ III ст., IV степени риска. ДЭП III ст., декомпенсация.
Травмы отрицает.
Наследственность: Не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузии не проводились. Отрицает наличие инфекционного гепатита, ВИЧ, туберкулеза, венерических заболеваний.
Аллергологический анамнез: Не отягощен.
Status praesens .
Общее состояние больного: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица – спокойное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Эпигастральный угол – острый (=90 ̊). Рост 165 см; Вес 65кг; ИМТ 23,9 (нормальная масса тела); осанка прямая, голос обычный.
Кожные покровы туловища:
— цвет физиологический
— на ощупь кожа обычная
— тургор сохранен
— влажность нормальная
— подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, толщина 2 см
— на момент осмотра не обнаружены: отеки, кожные высыпания, кровоизлияния и другие патологические изменения кожных покровов.
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не выделяются. Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система:
Развитие мышц и их тонус нормальные. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система:
При исследовании костно-суставной системы изменений не выявлено, при пальпации и перкуссии болей нет.
Специальный осмотр:
Голова правильной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены слабо, черты лица правильные. Оволосение головы и лица по-мужскому типу. Слизистая коньюктивы чистая, влажная, розового цвета. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет нормальная и содружественная. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Губы розовые, влажные, герпетических высыпаний и трещин в углу рта не обнаружено. Длина шеи пропорциональна длине туловища. Шея не искривлена, симметрична. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, мягкоэластичной однородной консистенции.
Система дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Форма нормостеническая, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно.
Дыхание носовое.
Дыхательные экскурсии умеренной частоты и глубины ритмичны, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, ЧДД 19 в минуту, тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного; одышки, удушья не отмечено.
Пальпация: резистентность грудной клетки выражена умеренно, болезненности нет, межреберные промежутки в норме, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково усиленно с обеих сторон.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия легких:
1. Высота стояния верхушек легких
Спереди: на 4 см. выше ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Подвижность легочного края:
Средняя подмышечная: на вдохе -3 см. на выдохе -3 см. общая – 6 см
2. Ширина полей Кренига – справа и слева по 5 см.
3. Нижняя граница легких
| Линии перкусиии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI –го грудного позвонока | Остистый отросток XI – го грудного позвонока |
Сравнительная перкуссия легких
Над всеми симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук, за исключением областей, над которыми отмечается физиологическое изменение перкуторного тона. Более тихий и короткий звук отпределяется: над правой верхушкой легкого, в правой подмышечной области, во II и III межреберьях по окологрудинной и срединно-грудинной линиям слева.
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Хрипов не слышу. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония, проведенная с учетом топографических областей и линий, выявила равномерное проведение звука над всеми сегментами легких, усиление или ослабление бронхофонии не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца:
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца:
Пальпация сердечной области:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см, неpазлитой, нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Перкуссия:
| Границы | Правая | Верхняя | Левая |
| Границы относительной тупости сердца | На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье | проходит по нижнему краю III ребра по левой окологрудинной линии; | В 5-ом межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
| Границы абсолютной тупости сердца | В 4 межреберье по левому краю грудины | на 3 pебpе по левой окологpудинной линии; | В 5-ом межреберье на 1см кнутри от L.medioclavicularissinistra |
Границы контуров сердечно-сосудистого пучка:
| Межреберья | Правый контур | Левый контур |
| От передней срединной линии | ||
| I | На 3 см справа | На 3 см слева |
| II | На 3 см справа | На 3 см слева |
| III | На 3 см справа | На 4,5 см слева |
| IV | На 4 см справа | На 6 см слева |
| V | На 8 см слева |
Ширина сосудистого пучка определяется во II-м межреберье и равна 6см.
Конфигурация сердца – Нормальная.
Поперечник относительной тупости сердца равен 14,5 см., длинник сердца составляет 15см., высота-9,5 см., ширина- 10,5 см.
Аускультация:
1.Митральный клапан (верхушка сердца) — I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.
3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.
4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
Тоны сердца ритмичные, громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС=78 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется.
Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов:
При осмотре и пальпации аорты, в области яремной вырезки, её пульсация не определяется. При осмотре переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен не наблюдается. Определяется отрицательный венный пульс. При пальпации подколенной и бедренной артерий, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы патологических изменений не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный с частотой 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный. Стенка лучевой артерии эластичная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий, стенка их эластична. Артериальное давление систолическое - 130 мм рт. ст., диастолическое – 80 мм рт. ст.