ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПФ
Зав. Кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.
Преподаватель: к.м.н., доцент Голова Ю.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 5 курса
2503 б педиатрического факультета
Журихина Софья Ивайловна.
Москва 2016 год
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Надрах Мосса
2. Возраст: 30 лет. Дата рождения: 27.04.1986
3. Постоянное место жительства: г. Москва
4. Профессия: преподаватель ptit cref
5. Дата поступления: 29.05.16
6. Дата курации: 30.05.2016
Жалобы
На тянущие боли в нижних отделах живота. Кровяные выделения из половых органов.
Анамнез
1) Наследственность: не отягощена;
2) Аллергологический анамнез: не отягощен;
3) Перенесенные общие заболевания: ОРВИ, детские инфекции, Менструальная функция:
§ началась с 13 лет.
§ цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней,
§ менструальные выделения регулярные, умеренные, безболезненные.
§ после начала половой жизни характер менструации не менялся.
§ последняя нормальная менструация 26.04.16 по 01.05.16., в срок
4) Выделительная система без особенностей. Характер выделений – кровянистый;
5) Половая функция: начало половой жизни с 20 лет, в браке, боли при половом контакте, контактные кровяные выделения отрицает, не предохраняются;
6) Детородная функция:
§ количество беременностей - 2
§ количество родов – 2, последние в 2011г, без осложнений.
§ количество абортов - 0;
7) Инфекционные гинекологические заболевания отрицает;
8) История развития данного заболевания: последняя нормальная менструация 26.04.16 по 01.05.16. в срок, обычного характера. Последняя менструация в срок не наступила. Тест на беременность – положительный от 24.05. на узи от 27.05 м-эхо 5 мм, в области правых придатков визуализируется гипоэхогенное округлое образование размерами 15*17*16 мм, без кровотока – киста яичника или плодное яйцо. С 28.05 беспокоят боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых органов с 29.05.. Обратилась в СМП, госпитализирована в ГКБ 31.
Объективное исследование.
Общее исследование:
Осмотр: р ост 158 см., вес 52 кг., температура 36.6 оС;
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Цианоза нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 76 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, синхронный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет.
Дыхательная система: дыхание свободное через нос, отделяемое отсутствует. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы легкого. Хрипы отсутствуют.
Органы пищеварения: язык влажный. Живот не вздут, чувствителен в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно притупление в отлогих местах живота. Стул оформленный, не содержит патологических примесей. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, не учащённое, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Исследование молочных желез и сосков: молочные железы мягко-эластической консистенции. Соски не втянуты отделяемого нет.
Гинекологический статус.
Состояние наружных половых органов: сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: Слизистая влагалища розовая. Шейка матки конической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный. Выделения из цервикального канала кровяные, скудные.
Двуручное влагалищное исследование: Шейка матки обычной консистенции. Тракции за шейку безболезненные. Тело матки в anteflexio, не увеличено, при пальпации плотной консистенции, подвижно, безболезненно, с гладкой поверхностью. Правые придатки не определяются, область их безболезненна. Слева придатки четко не определяются, область их безболезненна при пальпации. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.
Предварительный диагноз: беременность малого срока, начавшийся выкидыш/ внематочная беременность справа.
План: оперативная лапароскопия в экстренном порядке.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
УЗИ малого таза от 27.05.16: тело матки нормальных размеров и структуры, строение миометрия не изменено. М-эхо 5 мм, однородное, контуры четкие, полость матки не расширена. Шейка матки без особенностей, 38*26*33мм. Правый яичник: ткань яичника не визуализируется. В области правых придатков визуализируется гипоэхогенное округлое образование 15*17*16мм, без кровотока.
Левый яичник: расположен типично, 25*13*18мм, структура не изменена, контуры ровные, четкие, эхогенность обычная.
Плодное яйцо на момент осмотра в матке и за ее пределами не определяется.
Заключение: неподтвержденная беременность малого срока, внематочная беременность.
УЗИ внутренних женских половых органов от 30.05.16: тело матки нормальной величины и структуры. Полость сомкнута, м-эхо 6 мм средней эхогенности несколько неоднородной структуры за счет нечетких зон разряжения на фоне кровянистых выделений, нечетко в средней трети выделяется округлая зона разряжения до 1 мм. Шейка матки нормальной величины и структуры, цервикальный канал сомкнут. Внутренний зев закрыт. Яичники с двух сторон нормальной величины и стр-ры. В правом яичнике нечеткое желтое тело до 18 мм неоднородной стр-ры средней эхогенности с нечеткой стенкой. Латеральнее левого яичника нечеткое образование 9*6мм средней эхогенности однородной стр-ры с округлым жидкостным нечетким участком до 3 мм. Свободной жидкости за маткой около 5 мм.
Заключение: нельзя исключить беременность малого срока (маточная? Трубная?)