Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.
ВАКУУМЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуум-экстрактора). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.
Вакуум-экстрактор был разработан в 1954 г. Мальмстремом. Прибор имеет набор чашечек диаметром от 5 до 8 см. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое металлической пластинкой, к которой прикреплена цепочка, пропущенная через резиновую трубку и соединенная с металлическим краном для ее закрепления. Резиновая трубка соединена с вакуум-аппаратом, снабжённым манометром.
В настоящее время используют две модификации вакуум-экстрактора: с жёсткой пластиковой чашечкой и с более мягкой силиконовой.
Показания. Вакуум-экстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило:
1) упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
2) острая гипоксия плода.
Противопоказаниями для проведения операции являются:
1) заболевания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы.
2) несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода;
3) разгибательные предлежания;
4) преждевременные роды.
Условиями для выполнения операции вакуум-экстракции плода являются:
1) полное раскрытие маточного зева;
2) отсутствие плодного пузыря;
3) соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери;
4) затылочное вставление головки;
5) живой, доношенный плод;
6) головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в выходе из малого таза.
В двух последних случаях операцией выбора являются акушерские щипцы.
Подготовка. Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузырь, положение роженицы — на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки высоты стояния и вставления головки в полости малого таза, соразмерности головки плода и таза матери, уточнения полноты открытия маточного зева.
Техника. В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия.
Операция вакуум-экстракции плода состоит из ряда последовательных действий:
1. введение чашечки вакуум-экстрактора и размещение её на головке плода;
2. создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуум-экстрактора;
3. тракция по извлечению плода;
4. снятие чашечки вакуум-экстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления.
Непосредственно перед операцией производится влагалищное обследование для уточнения условий и определения направления тракции.
Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный размер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему (малому) родничку.
Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными приемами.
Осложнения. Могут возникнуть следующие осложнения:
1. соскальзывание чашечки вакуум-экстрактора;
2. отсутствие продвижения головки плода;
3. травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести;
4. повреждения тканей мягких родовых путей матери.
5. Травматизация матери и плода при проведении операции вакуум-экстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ. Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.
Показаниями к операции являются: 1) акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины); 2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.); 3) извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку.
Условиями, необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, являются следующие: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) соответствие размеров плода (головки) и таза матери; 3) отсутствие плодного пузыря.
В некоторых случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы.
Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки. Операция выполняется врачом.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать. В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10— 15% от общего числа родов.
Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
Абсолютные показания - когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразрушающей операции).
I. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение (абсолютные показания):
1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше;
2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);
3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;
6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
7) полное предлежание плаценты.
II. Патология, при которой кесарево селение является методом выбора (относительные показания):
1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
3) поперечное и устойчивое косое положение плода;
4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);
5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;
6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);
8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
9) угрожающий разрыв матки;
10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;
11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.
При выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.
Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища,
осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом.
При подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно
ü проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография).
ü перед операцией требуется проведение санации влагалища (обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут).
В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.
До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий:
ü сбриваются волосы на лобке и животе,
ü беременная или роженица моется в душе,
ü опорожняется кишечник и мочевой пузырь.
В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра анестезистка, акушерка, врач неонатолог.
Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях:
1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум);
2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин);
3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.);
4) профилактика и лечение гипоксии плода.
На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается антисептическим раствором.
Известны следующие виды оперативного вмешательства:
Виды (методы) кесарева сечения
I По доступу к матке:
1) абдоминальное;
2) влагалищное (только до 22 нед. беременности при мертвом или нежизнеспособном плоде);
II По отношению к брюшине:
1) интраперитонеальное;
2) экстраперитонеальное (внебрюшинное);
3) с временной изоляцией брюшины;
Экстраперитонеальное кесарево сечение (и кесарево сечение с временной изоляцией брюшины производятся при наличии инфекции или высоком риске ее развития.
III По разрезу на матке:
1) разрез на теле матки:
а. корпоральное или классическое
б. разрез на теле матки продольный
в. разрез— поперечное направление от одного трубного угла к другому.
2) разрез в нижнем сегменте:
а. поперечный в нижнем сегменте с тупым расширением до размеров, позволяющих извлечь головку плода (по Гусакову);
б. полулунный поперечный разрез без дополнительного расслаивания мышц;
в. продольный (вертикальный) разрез начинают в нижнем сегменте и продолжают на тело матки.
Техника операции кесарева сечения. В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.
Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении.
При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца, чаще отмечаются гипотонические кровотечения. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода
При зрелом плоде в современном акушерстве используется кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом.
Операция с продольным разрезом нижнего сегмента матки по средней линии применяется при недоношенной беременности и обеспечивает наиболее бережное извлечение недоношенного плода.
При инфицировании женщин во время родов или в связи с инфекцией любой другой локализации при высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений проводится экстраперитонеальное кесарево сечение. Во время операции женщина находится в положении Тренделенбурга. Чревосечение по методу Пфанненштиля, но без вскрытия брюшины. Основные преимущества этой операции заключаются в том, что устраняются возможности инфицирования брюшной полости и образования спаек. Однако операция технически более сложная, чревата опасностями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.
Влагалищное кесарево сечение производится влагалищным доступом в положении женщины, как на гинекологическом кресле.
При проведении абдоминального кесарева сечения женщина лежит на спине, при возникновении гипотензивного синдрома (синдрома нижней полой вены) беременную следует положить на левый бок. От начала наркоза до момента извлечения плода оптимальным считается время 5 — 10 мин.
Для вскрытия брюшной полости в акушерстве используются два метода:
ü нижнесрединная лапаротомия - разрез кожи длиной 15 - 16 см делается продольно по средней линии живота, при необходимости его можно продолжить на 3 - 4 см вверх с обхождением пупка слева;
ü лапаротомия по Пфанненштилю - дугообразный разрез длиной 14 - 15 см в области надлобковой складки.
Основные моменты операции:
1) лапаротомия,
2) ограничение брюшной полости салфетками;
3) разрез на матке,
4) вскрытие плодного пузыря;
5) извлечение ребенка в соответствии с предлежанием;
6) накладывание зажимов и пересечение пуповины,
7) передача новорожденного акушерке;
8) отделение и удаление последа,
9) введение окситоцина в мышцу матки;
10) ушивание углов раны на матке (этот момент не всегда нужен);
11) кюретаж и обработка спиртом полости матки;
12) ушивание раны на матке;
13) туалет
14) брюшной полости, контроль на гемостаз и инородные тела;
15) послойное ушивание брюшной стенки;
16) асептическая повязка, холод на низ живота;
17) туалет влагалища,
18) контрольное выведение мочи катетером.
Ведение послеоперационного периода у женщин родоразрешенных операцией кесарева сечения имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что послеоперационный период наслаивается на послеродовый, который имеет свою специфику. По окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч; - ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1 -2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса, при наличии оборудования - постоянное мониторирование основных гемодинамических показателей);
- определяют водный баланс (объем инфузионной терапии и диурез);
- следят за состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.
После полного пробуждения от наркоза, стойкого восстановления дыхания, нормализации гемодинамики, при отсутствии осложнений во время операции и наркоза родильницу переводят в палату интенсивной терапии, где она находится в течение 24—48 часов под тщательным наблюдением. Проводится инфузия окситоцина (метилэргометрина) в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В течение первого часа после операции подсчитывают пульс, частоту дыхания, измеряют артериальное давление. Хирург его ассистент должны наблюдать за больной, чтобы убедиться в стабильности состояния родильницы и отсутствии кровотечения.
Из фармакологических препаратов для послеоперационного периода используются анальгетики, сочетание нейролептиков, спазмолитиков, седативных препаратов. Для обезболивания в неосложненных случаях применяют внутримышечно; анальгин 50% — 2,0 одновременно с димедролом или пипольфеном (1,0) через каждые 4—6 часов, постепенно уменьшая число инъекций. На 4 сутки анальгетики вводятся только вечером перед сном. Наркотические анальгетики как правило используют в первые 2—3 суток после операции.
Особого внимания в послеоперационном периоде требует дыхательная система. Дыхательную гимнастику и другие упражнения ЛФК назначают через 4—6 часов после перевода из операционной.
Вставать родильнице следует в конце первых суток, постепенно увеличивая двигательную активность. Раннее начало лечебной физкультуры и постепенное увеличение нагрузки способствует профилактике послеоперационных легочных осложнений (ателектаза, пневмонии).
Для восполнения потерь жидкости и электролитов используются изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы (из расчета около 10 мл/кг/сут), 1% раствор хлористого кальция (200 мл), хлорид калия (3—4 г/сут), коллоидных растворов. Общий объем инфузии в первые сутки - 1000-1500 мл. На 2 сутки послеоперационного периода объем уменьшается и составляет около 500 мл. На 3 сутки вливания проводят по показаниям, к которым относятся высокий риск развития инфекционных осложнений, поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания, парез кишечника и др.
Через 18—24 ч после операции необходимо начинать стимуляцию функции желудка и кишечника. Наиболее простым методов стимуляции является алиментарный. Начинают с приема небольшого количества теплой воды(50 мл). Затем при отсутствии неприятных ощущений в желудке, тошноты, рвоты, дают пить воду небольшими порциями. На 2 сут назначают жидкую диету; на 3 сутки — полужидкую диету, включающую в себя слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу; с 5 суток больных переводят на общий стол. В целях профилактики пареза кишечника используют стимуляторы кишечной перистальтики (прозерин, церукал, ацеклидин), которые назначают 2—3 раза в сутки. Возможно внутривенное капельное введение 1,0 прозерина в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.
В послеоперационном периоде используют утеротонические средства. Наиболее широко применяются окситоцин, метилэргометрин, которые вводят 2—3 раза за сутки. При недостаточном оттоке лохий за 30 минут до введения сокращающих средств назначают спазмолитики. Важное значение' для нормальной инволюции матки имеет раннее (со 2 суток) прикладывание новорожденного к груди матери.
В подавляющем большинстве случаев назначают антибактериальную терапию. Прежде всего, к ним относятся роженицы с длительностью родового акта более 12 часов, безводным промежутком более б часов; обострением хронических инфекционных заболеваний во время беременности или острым инфекционным процессом любой локализации. Применяют обычно полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол. Курс антибактериальной терапии продолжается 5—7 дней. В последнее время предлагается одно-двукратное использование антибиотика (до оперативного вмешательства и в течение 24 ч после операции). Такая возможность связана с внедрением в клиническую практику новых антибиотиков.
Со 2 суток послеоперационного периода проверяется состояние швов, при необходимости меняется повязка. Швы обрабатываются спиртовым раствором йода. С 3— 4 суток можно облучать область швов кварцем.
На 7 сутки после операции снимают швы с передней брюшной стенки.
Лабораторное обследование в неосложненных случаях проводится на 2 и 7—8 сутки после операции. Особое внимание уделяют своевременному выявлению и лечению анемии, гнойно-септических осложнений. На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.
На следующий день после снятия кожных швов проводят влагалищное исследование, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Выписку осуществляют на 9—10 день после операции.
Осложнения после операции (наблюдаются в 5% - 22,6% случаев)
1.кровотечения в послеоперационном периоде (гипотония матки, реализация ДВС-синдрома, кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез)
2.тромбоэмболические осложнения (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен).
3. гнойно-септические осложнения (в структуре преобладают эндометриты, перитонит, сепсис, нагноение послеоперационной раны)
4.связанные с ранением мочевого пузыря и кишечника во время операции
5.связанные с наркозом.
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.
Плодоразрушающими операциями называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.
Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:
1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при эвисцерации - органы брюшной или грудной полости;
2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);
3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.
Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми? Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96 % случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.
Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:
1) угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II - III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);
2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).
Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:
1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);
2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;
3) раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;
4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;
5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.
Краниотомия. Краниотомией называется операция нарушения целости черепа плода. Показаниями для краниотомии являются значительное несоответствие размеров таза беременной и головки плода (гидроцефалия), неблагоприятное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого), угрожающий разрыв матки, ущемление мягких тканей родового канала, тяжелое состояние роженицы, требующее незамедлительного родоразрешения или ускорения родов, невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании.
Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрация) с последующим извлечением плода. Перфорацию производят с помощью перфоратора (копьевидного – Бло или трепановидного – Феноменова). С помощью большой кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Разрушенный мозг можно удалить также путем вымывания стерильным раствором, введенным в полость черепа через катетер, либо с помощью вакуумного отсоса.
Декапитация – отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища.
Клейдотомия – рассечение ключицы плода. Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда затруднено выведение плечевого пояса плода вследствие больших размеров плечиков, клинически узкого таза. Плечики задерживаются в родовом канале и тем самым приостанавливают рождение плода. Чаще всего такое осложнение возникает при тазовом предлежании, но может произойти и при головном.
Эвисцерация. При запущенном поперечном положении, в случае невозможности отделения головки плода от туловища производят эвисцерацию – удаление внутренних органов плода. Она производится после предварительного рассечения брюшной стенки или грудной клетки плода.
Спондилотомия. Если после эвисцерации не удается извлечь плод, то выполняют спондилотомию – рассечение позвоночника плода в грудном или абдоминальном отделе.
Во всех случаях родов, закачивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. Затем выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.
Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми они производятся, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травма соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры и т. п.). Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.