1) б/х крови
- повышение активности АлАТ в 10 раз и более по сравнению с нормой
- Повышение активности АлАТ выявляется уже в продромальный (преджелтушный) период, сохраняется в разгар заболевания.
- Увеличение содержания связанного билирубина
2) моча
- Увеличение уробилиногена и желчных пигментов в моче.
3) Серологическая диагностика (РИА, ИФА и др.)
- анти-HAV IgM в продромальный период и период разгара.
- Анти-HAV IgG в период реконвалесценции (анамнестическое значение)
В ряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера).
Существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите)
Пример формулировки диагноза
Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжное течение (анти-HAV IgM+).
Лечение.
Диета стол № 5 по Певзнеру
- предусматривает калорийную пищу, содержащую полноценные белки, жиры и углеводы
- Из рациона исключают продукты питания, оказывающие неблагоприятное действие на печень и требующие ее усиленной работы (копчености, острые приправы, маринады, чеснок, грибы и др.).
При средней тяжести и тяжелом течении ГА проводят дезинтоксикационную терапию
- энтеральные (полифепан, энтеродез, оралит, цитроглюкосолан и др.) и инфузионные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.) средства.
В период реконвалесценции, особенно при затяжном течении ГА, назначают метаболическую терапию, включающую сбалансированное введение витаминов группы В, С, жирорастворимых А, Е, а также гепатопротекторов (легалон, карсил или силибор, эссенциале и др.).
Профилактика.
По эпидемическим показаниям проводится иммунопрофилактика ГА с помощью донорского иммуноглобулина. Препарат вводят однократно внутримышечно не позже 10—14-го дня после контакта с больным. Защитное действие пассивной иммунизации 3—5 мес.
Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим в эпидемиологически неблагоприятные регионы. Применяют инактивированные вакцины, обеспечивающие иммунитет на 10 лет и более.
ГЕПАТИТ Е
Гепатит Е — острая вирусная циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.
Этиология.
Возбудитель ГЕ (HEV) — РНК -содержащий вирус
Возбудитель менее вирулентен и менее усточив во внешней среде, чем вирус ГА.
Эпидемиология.
Источник инфекции - больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания.
Механизм передачи — фекально-оральный,
Путь передачи - водный. Возможно инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу термически необработанных моллюсков и ракообразных. Контактно-бытовой путь заражения реализуется очень редко, что связано со значительно меньшей концентрацией вируса в фекалиях больного по сравнению с ГА.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Основные звенья патогенеза при ГЕ сходны с ГА.
Вирус ГЕ обладает прямым цитопатическим действием и вызывает цитолиз гепатоцитов. Иммунопатологические механизмы не имеют существенного значения в патогенезе ГЕ.
Быстрый иммунный ответ приводит к купированию инфекционного процесса, самолимитирующемуся течению инфекции.
Избирательное тяжелого течения ГЕ с угрозой летального исхода у беременных женщин!!! Для ВГЕ характерно тяжёлое течение болезни в III триместре беременности, однако причины этого феномена неизвестны. В основе тяжёлого течения болезни лежит массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к ОПН.
Клиническая картина.
Инкубационный период - 20 до 65 дней.
Заболевание может протекать в субклинической и манифестной формах
Основные клинические проявления сходны с ГА.
- Преджелтушный период продолжается обычно 3—7 дней и сопровождается нарастающей общей слабостью, диспепсическим синдромом, иногда возникают боли в суставах и диарея. Возможно повышение температуры тела.
- В разгар заболевания при появлении желтухи кожных покровов и слизистых оболочек самочувствие больных, как правило, не улучшается. Желтуха обычно кратковременна, как и интоксикация.
- У больных определяется увеличение размеров печени.
Особенностью ГЕ является избирательная тяжесть течения инфекции с угрозой летального исхода у беременных женщин, особенно при заражении во второй половине беременности.
Тяжелые, фульминантные, формы ГЕ у беременных (чаще на поздних сроках, после 24-й недели беременности) протекают с синдромом острой печеночной недостаточности, массивным геморрагическим синдромом и присоединением острой почечной недостаточности. Состояние больных резко ухудшается накануне родов или сразу после них, обычно отмечается большая кровопотеря в родах.
При ГЕ у беременных стремительно нарастают желтуха кожных покровов, интоксикация, возникают повторная рвота, печеночная энцефалопатия с быстрой сменой стадий прекомы и комы.
Наряду с нарушениями сознания у больных определяются «печеночный запах», тремор, тахикардия, значительно уменьшаются размеры печени, вплоть до симптома «пустого подреберья». Характерно развитие геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотечений разной интенсивности, включая массивные послеродовые маточные кровотечения. Возможно развитие тяжелого ДВС-синдрома.
При ГЕ у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что приводит к прогрессирующей острой почечной недостаточности.
Диагностика.
Распознавание ГЕ основано на клинико-эпидемиологических данных с учетом географического анамнеза при исключении ГА, ГВ, ГС.
Диагноз подтверждают обнаружением в крови анти-HEV IgM (методом ИФА), которые можно выявить на 10—12-й день болезни и в течение 1— 2 мес.
В ранние сроки заболевания возможна индикация РНК HEV в крови и фекалиях методом ПЦР.
Лечение.
Лечение проводится, как при ГА.
Больные ГЕ беременные женщины нуждаются в интенсивном стационарном наблюдении и, при тяжелом течении инфекции, проведении программы интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности.
ГЕПАТИТ В
Гепатит В — антропонозная вирусная инфекция с контактным и вертикальным механизмом заражения, протекающая с преимущественным поражением печени и многообразием проявлений от вирусоносительства до прогрессирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака.
Этиология.
Возбудитель (HBV) — ДНК -содержащий вирус, относится к семейству гепаднавирусов (частица Дейна), имеет липопротеидную оболочку и нуклеокапсид.
Внутри HBV находится нуклеокапсид, или ядро (core)
Геном HBV представлен частично двухцепочечной молекулой ДНК
Антигены
- поверхностный антиген оболочки — HBSAg;
- Антиген нуклеокапсида - HBCAg;
- Pre-core-полипептид - HBEAg
Содержит фермент - ДНК-полимеразу, обладающую функцией обратной транскриптазы
HBSAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита. Во время репликации вируса образуется значительный избыток HBSAg, и, таким образом, в сыворотке крови больного преобладают частицы HBSAg, а не полноценные вирусы. Кроме того, в сыворотке крови больных ВГВ возможно присутствие дефектных вирионов, нуклеокапсид которых не содержит ДНК HBV.
Белок нуклеокапсида (HBCAg), обладающий способностью к самосборке, в которые после завершения цикла репликации упаковывается ДНК HBV.
Pre-core-полипептид, модифицирующийся в растворимую форму и секретируемый в в кровь белок — HBEAg (e-антиген HBV).
Эпидемиология.
Источник инфекции - больные острыми и хроническими формами заболевания.
При острой инфекции больной заразен с середины инкубационного периода, весь преджелтушный (продромальный) и период разгара до полной санации организма от возбудителя.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные бессимптомными формами ГВ, особенно хронические носители вируса. Кроме того, все варианты манифестной хронической инфекции, включая цирроз печени, могут сопровождаться пожизненной персистенцией HBV и представлять опасность как источники заражения.
Механизм заражения — контактный (парантеральный, половой), вертикальный.
Факторы передачи - контаминированная кровь, сперма
Вертикальная передача вируса ГВ происходит преимущественно во время родов, в 5 % случаев — внутриутробно.
Искусственные пути передачи - переливание крови и ее компонентов, в ходе хирургических операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых недостаточно простерилизованными инструментами многоразового использования, загрязненными кровью, при парентеральном введении наркотиков.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
1) HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно происходит его репликация.
После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки, и нуклеокапсид проникает внутрь клетки, а затем в её ядро.
В ядре гепатоцита синтезируется РНК по матрице ДНК вируса с помощью клеточной РНК-полимеразы. Затем с помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется молекула ДНК, которая упаковывается в капсид.
Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита, что, в свою очередь, может играть роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. При этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBSAg и он может изолированно синтезироваться гепатоцитом. Таким образом, формируется так называемое «неактивное носительство» HBSAg. В гепатоците возможно присутствие ДНК HBV как в интегративной, так и в репликативной формах (в основном при ХГВ).
Антигены вируса экспрессируются на клеточной оболочке и распознаются цитотоксическими Т-клетками иммунной системы. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллерных клеток, лизирующих поражённые клетки.
Гуморальный ответ организма заключается в продукции специфических антител к антигенам HBV, их связывании с образованием иммунных комплексов и дальнейшей элиминацией из организма.
Развивается паренхиматозное воспаление органа с появлением у больного определённых клинических и лабораторных признаков (желтуха, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности АСТ и АЛТ, ферментов холестаза).
Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и нарастающего количества продуктов аутолиза клеток печени развивается системная интоксикация организма и гипоксия тканей. Обширный некроз печёночных клеток в короткие сроки может привести к печёночно-клеточной недостаточности, печёночной энцефалопатии и гибели больного (фульминантная форма гепатита).
Поверхностный антиген — HBsAg, находящийся в липопротеидной оболочке вируса. HBsAg обнаруживается в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче за 1—1,5 мес до первых клинических проявлений болезни, на протяжении всего продромального и первые 2—3 нед желтушного периодов.
Персистенция HBsAg в крови более 7—8 нед указывает на возможность перехода процесса в хроническую форму
Сердцевинный (core) антиген — HBcAg выявляется в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов (отсутствует в крови).
В состав нуклеокапсида HBV также входит е-антиген — HBeAg, его появление в крови обусловлено ДНК-полимеразной активностью и указывает на репликативную активность возбудителя, подтверждая наличие HBcAg в гепатоцитах. Персистенция HBeAg более 3—4 нед от начала болезни может указывать на переход гепатита в хроническую форму.
В острую фазу болезни в крови обнаруживают антиНВсIg класса М, затем G, позже— анти-НBe и последними, обычно через несколько месяцев после клинического выздоровления — анти-HBs.
Механизмы хронизации и прогрессирования ГВ могут быть представлены недостаточным (неадекватным) иммунным ответом в сочетании с высокой репликативной активностью вируса или низкой репликативной активностью вируса с интеграцией генетического аппарата HBV в геном гепатоцита; мутацией вирусов
Прогрессирование хронического ГВ приводит к развитию цирроза печени, острой печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярному раку и другим неблагоприятным исходам.
Наблюдающийся при прогрессирующих формах острого и хронического ГВ некроз печени приводят к развитию острой печеночной недостаточности (ОПН), сопровождающейся накоплением в крови токсичных метаболитов (аминокислоты, ароматические соединения, фальш-медиаторы, свободный билирубин, и др.) с поражением ЦНС в виде неврологических и психических расстройств.
Резко снижается синтез печенью факторов свертывания крови, нарушаются калликреин-кининовая система и антитрипсиновая активность крови, обусловливающие развитие массивного геморрагического синдрома. ОПН — основная причина гибели больных ГВ.
Клиническая картина.
Острый гепатит
· Субклиническая
· Безжелтушная
· желтушная форма (с преобладанием цитолиза или холестаза)
· молниеносный (фульминантный, злокачественный) гепатит.
По тяжести заболевания выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы.
Хроническая форма инфекции:
· фаза репликативная
· Фаза интегративная
· Цирроз печени
· Гепатоцеллюлярная карцинома.
Наиболее частой среди манифестных форм ГВ является острая желтушная форма с цитолитическим синдромом.
Выделяют следующие периоды болезни:
- Инкубационный
- преджелтушный (продромальный)
- желтушный
- реконвалесценции.
Инкубационный период - от 50 до 180 дней.
Острый гепатит
Преджелтушный период - 4— 10 дней
- астеновегетативный вариан т продромального периода со значительной общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, сонливостью, головокружением.
- артралгический вариант продромального периода - боли в суставах, усиливающиеся ночью. Возможна сыпь на коже (уртикарная).
- латентный вариант преджелтушного периода - первые клинические признаки гепатита совпадают с появлением желтухи кожных покровов.
В конце преджелтушного периода
- увеличиваются размеры печени и селезенки
- происходит потемнение мочи и обесцвечивание кала.
- в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты
- в крови — повышение активности АлАТ
В крови обнаруживают специфические маркёры HBV-инфекции (HBSAg, HВE-антиген, анти-НВС IgM)
Желтушный период - 2—6 нед
- Состояние НЕ улучшается, а ухудшается
- Первоначально желтуха появляется на склерах, слизистой оболочке рта в области твердого неба и на уздечке языка, позднее окрашивается кожа.
- геморрагическая сыпь на коже
- симптомы интоксикации: общая слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота.
- ощущение тяжести и в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
- В ряде случаев отмечается зуд кожи, связанный с холестатическим компонентом.
- гепатомегалия и спленомегалия
- пальпация печени умеренно болезненная, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая.
- Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации часто указывает на развивающуюся ОПН.
- Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после исчезновения желтухи, заостренный край органа могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Период реконвалесценции (2—12 мес)
- основные симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
- Возможно развитие рецидивов болезни с характерными клинико-биохимическими или биохимическими проявлениями.
При легкой форме ГВ желтуха и интоксикация непродолжительны (около 10 дней), билирубинемия не превышает 85— 100 мкмоль/л, диспротеинемия не характерна.
При средней тяжести заболевания умеренно выраженные интоксикация и желтуха сохраняются в течение 2—3 нед, уровень билирубина в сыворотке крови менее 200 мкмоль/л, активность АлАТ и другие печеночные функциональные тесты нормализуются в течение 7—8 нед.
При тяжелой форме болезни значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты. Часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени.
Острый ГВ с холестатическим синдромом характеризуется признаками цитолиза в сочетании с выраженным внутрипеченочным холестазом.
- холестаз, который проявляется зудом кожи, интенсивной желтухой застойного характера, ахоличным калом и темной мочой.
Осложнения
· острая печеночная недостаточность (ОПН)
· острая печеночная энцефалопатия
· массивный геморрагический синдром
· отечно-асцитический синдром
· обострения и рецидивы болезни.
· Неспецифическими осложнениями являются суперинфекция (вирусная, бактериальная, протозойная, грибковая), активация эндогенной инфекции, хронических воспалительных очагов.
Клиническая картина ОПН
- Энцефалопатия
- геморрагический синдром
- артериальная гипотензия, тахикардия
- уменьшение размеров печени
- появление «печеночного запаха» изо рта.
ОПН служит основным проявлением молниеносной формы ГВ, которая характеризуется бурным течением и гибелью больных в течение первых 2—3 нед болезни.
Исходом острых форм ГВ у большинства больных является выздоровление.
Диагностика острого гепатита В
Маркеры острой HBV-инфекции:
· HBSAg
· анти-НВС IgM
· HBEAg.
HBSAg появляется в крови через 3–5 нед после инфицирования, т.е. ещё в инкубационном периоде. В период реконвалесценции HBSAg исчезает, а через 3–4 мес от начала заболевания появляются анти-HBS.
Анти-HBS в сочетании с анти-HBС IgG при отсутствии HBSAg в крови нередко обнаруживают у взрослого населения, что служит свидетельством перенесённой ранее инфекции HBV.
При фульминантном течении ВГВ HBS Ag может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HBS.
Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВС IgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений.
В стадии реконвалесценции ОГВ (4–6-й месяц от начала заболевания) анти-НВС IgM исчезают и появляются анти-НВС IgG (они сохраняются пожизненно).
У вирусоносителей HBV анти-НВС IgM в крови отсутствуют.
НВС-антиген в сыворотке крови не выявляют, его можно обнаружить лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени.
В инкубационном периоде ВГВ одновременно с HBS Ag в сыворотке крови циркулирует HBE-антиген. Через несколько дней (3–8) после появления желтухи HBEAg исчезает из крови и появляются анти-НВЕ; такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HBEAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, а если HBEAg обнаруживается более 2–3 мес — склонность к хронизации процесса.
Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА.
Лечение острого гепатита В
Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу.
При лёгкой форме ограничиваются базисной терапией (диета № 5, дробное питьё, щадящий двигательный режим).
Больным среднетяжёлой формой по определённым показаниям проводят дезинтоксикационную терапию:
- 5% раствор глюкозы
- полиионные растворы
Тяжелая форма с ОПН
- Плазмаферез.
- раствор альбумина
- ингибиторы протеолиза
- в целях профилактики геморрагического синдрома - аминокапроновая кислота, свежезамороженная плазма
- Диурез форсируют фуросемидом
Хронический ГВ
- диффузный воспалительной процесс в печени, который диагностируется обычно в случае сохранения клинико-биохимических проявлений заболевания е течение 6 мес и более.
Установлено, что мутации в pre-core-зоне приводят к снижению или полному прекращению продукции HBEAg. При развитии ХГВ селекция HBEAg-негативных штаммов HBV, обусловленная их ускользанием от иммунного контроля организма, приводит к переходу хронического HBEAg-позитивного ВГВ в стадию HBEAg-негативного ХГВ.
У больного на ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и HBEAg-негативный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать, и впоследствии мутантный вариант вытесняет «дикий» тип вируса.
В связи с этим считается, что HBEAg-негативный хронический ВГВ — это фаза естественного течения хронической HBV-инфекции, а не отдельная нозологическая форма. Предлагается также различать ХГВ с высокой и низкой репликативной активностью.
Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией противовирусной терапии. Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза.
Критериями бессимптомного носительства HBV служит сочетание ряда признаков:
- персистенция HBSAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV (HBEAg, анти-НВС IgM)
- нормальные показатели печёночных трансаминаз
- отсутствие гистологических изменений в печени
Статус «неактивного вирусоносителя» нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HBS Ag», возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительнонекротического процесса в печени.
В то же время у 0,5% «неактивных носителей HBS Ag» ежегодно происходит спонтанная элиминация HBSAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-HBS.
Хронический ГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования (повышение активности АлАТ, маркеры вируса ГВ).
Первые проявления болезни часто соответствую астеновегетативному синдрому.
- Больные отмечают общую слабость повышенную утомляемость, недомогание, периодическое ухудшение самочувствия, нарушение сна, что обусловлено хронической печеночной недостаточностью.
- возникают диспепсические проблемы — снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье.
- Желтуха и потемнение мочи выявляются редко.
- Важным признаком хронического ГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция.
При прогрессировании болезни развиваются внепеченочные знаки:
- телеангиэктазии (сосудистые «звездочки» на коже)
- пальмарная эритема (стойкое покраснение кожи ладоней).
- Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями и др.
Характер и течение патологического процесса при хроническом ГВ зависят от реппикативной активности возбудителя, в связи с чем выделяют хронический ГВ с высокой и низкой репликативной активностью.
- Сохранение циркуляции в крови HBeAg свидетельствует о продолжающейся активной репликации вируса. В крови больных выявляют HBsAg, анти-НВс-IgM, ДНК HBV (репликативная фаза)
- При хроническом ГВ с низкой репликативной активностью в крови обнаруживают HBsAg, анти-НВе, анти-НВсIg-G. В этих случаях нормальная или близкая к норме активность АлАТ позволяет диагностировать интегративный тип хронического ГВ. (интегративная фаза)
Вариантом хронической инфекции может быть «носительство» HBsAg, характеризующееся длительным (более 6 мес) обнаружением в крови HBsAg при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени.
Лабораторные данные указывают на функциональную недостаточность печени (умеренное повышение активности АлАТ, уровня билирубина в крови, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и общего белка, гипохолестеринемия и др.).
Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется значительно выраженной гипергаммаглобулинемией, повышенной тимоловой пробой, незначительным увеличением СОЭ.
Нередко выявляется анемия и тромбоцитопения.
30—40 % случаев хронического репликативного ГВ заканчивается циррозом печени и(или) гепатоцеллюлярной карциномой.
Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченочных анастомозов.
Возникают и увеличиваются отечно-асцитический синдром (пастозность и отечность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки), гиперспленизм.
Из лабораторных данных обращают на себя внимание резко выраженная диспротеинемия, гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса, сулемового титра, повышение тимоловой пробы, уровня циркулирующих иммунных комплексов, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Диагностика.
С помощью РПГ, РНГА и более чувствительных методов — ВИЭФ, РИА и ИФА — в крови больных обнаруживают маркеры вируса ГВ.
Острый ГВ
- в преджелтушном и начальной фазе желтушного периодов HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM.
- В периоде угасания клинических проявлений и реконвалесценции определяются анти-НВе, анти-HBcIgG, позднее — антиHBs
- Длительное персистирование HBsAg и HBeAg при отсутствии анти-НВе свидетельствует о хронизации инфекции.
Лечение.
Хронический ГВ
Лечение ХГВ проводят препаратами
- интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированный интерферон альфа-2)
- аналогами нуклеозидов - ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин, энтекавир и телбивудин)
Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных ХГВ с невысокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови, так как при высоком уровне вирусной нагрузки и нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно.
Профилактика
- контроль за использованием донорской крови
- используют одноразовые инструменты для парентеральных манипуляций
- тщательно стерилизуют приборы многоразового использования
- применяют перчатки при проведении любых парентеральных манипуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с образцами крови.
Для активной иммунизации применяют различные типы генно-инженерных вакцин, которые вводят троекратно (по схеме 0, 1, 6 мес). Протективный эффект сохраняемся в течение 5—10 лет. Ревакцинацию проводят через 7 лет.
Для пассивной иммунизации по экстренным показаниям (например, в случаях профессионального заражения) однократно применяют гипериммунный иммуноглобулин против ГВ, оказывающий защитное действие при введении его не позднее 48 ч после вероятного заражения, с последующим проведением вакцинации.
ГЕПАТИТ D
Гепатит D — вирусная инфекция человека с контактным механизмом инфицирования, протекающая исключительно в виде ко- или суперинфекции при ГВ, со склонностью к тяжелому и хроническому течению.
Этиология
Возбудитель HDV — PHК -содержащий дефектный вирус без оболочки, не способный к самостоятельной репликации.
Для репликации вирус ГD нуждается в вирусе-помощнике, роль которого выполняет вирус ГВ, в частности HBsAg.
Он состоит из нуклеокапсида, дельта-антигена (HDAg) и РНК HDV. Наружная оболочка HDV представлена HBS Ag.
Эпидемиология.
Эпидемиологическая характеристика ГD близка к ГВ.
Источник инфекции - больные острым и хроническим ГD — как субклиническими, так и манифестными формами.
Передача инфекции происходит при
- Гемотрансфузиях
- использовании инструментов для парентеральных вмешательств, контаминированных кровью.
- парентеральном употреблении наркотических средств.
- Половом акте
- От матери к ребенку (вертикальный путь)
К ГD восприимчивы все лица, инфицированные вирусом ГВ,— больные и носители HBsAg.
Патогенез
Особенностью вируса ГD является зависимость от вспомогательного вируса, т. е. его проникновение в гепатоциты и репликация возможны только в присутствии HBsAg.
Заражение может произойти одновременно двумя вирусами с развитием коинфекции, но чаще встречается суперинфекция — внедрение вируса ГD в ранее инфицированные вирусом ГВ гепатоциты.
При проникновении в организм вирус ГD заносится током крови в печень, являющуюся местом его репликации. Вирус обладает прямым цитопатическим действием.
В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующее течение, суперинфекцию характеризует тяжёлое прогрессирующее течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстро прогрессирующего развития цирроза.
Клиническая картина.
Острый ГD чаще развивается при одновременном инфицировании вирусами В и D.
Инкубационный период - 20—40 дней.
Преджелтушный период (проявления сходны с ГВ)
- начинается остро
- ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, головная боль.
- диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту.
- Чаще, чем при ВГB, возникают мигрирующие боли в крупных суставах.
- появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ВГB.
- Лихорадка
Желтушный период (проявления сходны с ГВ).
- с появлением желтухи самочувствие не улучшается
- симптомы интоксикации нарастают
- сохраняются артралгии и субфебрилитет.
- боли в правом подреберье
- увеличивается печень на 1–3 см, край её эластичный, гладкий, чувствительный при пальпации.
- В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность трансфераз
Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов с различными биологическими свойствами.
Предполагают, что первая волна — проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена дельта-инфекцией, так как к этому времени в организме уже достаточно молекул HBS -антигена, необходимого для репродукции HDV.
Болезнь заканчивается выздоровлением либо смертью — при фульминантной форме болезни. Развитие хронического гепатита наблюдают редко
При супер-инфицировании вирусом ГD больного хронической формой ГВ или носителя HBsAg острый гепатит D развивается редко, но проявляется в тяжелой или фульминантной форме. У большинства больных супер-инфицирование вирусом ГD приводит к развитию хронического гепатита.
Диагностика.
Для верификации диагноза используют определение
- анти-HDV методом ИФА
- РНК HDV методом ПЦР.
При остром ГD в крови обнаруживают
- анти-HDV IgM, после сероконверсии анти-HDV IgG
При хронической инфекции HDV сохраняется в ткани печени и анти-HDV IgM определяются в высоком титре в крови весь период репликации вируса.