ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
По теме занятия «Медицинская документация»
Преподаватель: Головко Денис Александрович
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Частью 4 статьи 22 Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство[1] или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.
Понятие медицинской документации
Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий для её оптимальной организации, а также анализа деятельности и управления службами здравоохранения.
Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи
Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.
При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.
Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).
Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.
Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная медицинская документация, установленная перечнем в соответствии с приказом МЗ РФ № 413 от 30 декабря 2002г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Унификация документов создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.
Медицинская учетная документация используется для составления медицинской отчетности — системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранения вышестоящим органам.
Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской учетной документации: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Медицинская учетная документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.
Цели заполнения документации:
Ø Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения
Ø Отражение лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.
Ø Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.
Ø Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ
Ø Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.
Ø Осуществления научной и педагогической работы