Непрямая гипербилирубинемия.




Существуют три разных механизма развития не­прямой гипербилирубинемии: гиперпродукция били­рубина, нарушение конъюгации билирубина и уве­личение реабсорбции билирубина в кишечнике.

Основной причиной гиперпродукции билируби­на у новорожденных является усиленный гемолиз. Для гемолитических желтух характерно увеличение пече­ни и селезенки в результате интенсивного гемолиза эритроцитов, возможно развитие геморрагического синдрома, но окраска мочи и кала при этом типе желтух остается неизмененной. У детей с гемолити­ческими желтухами наблюдается гиперрегенераторная анемия (в клиническом анализе крови отмечает­ся уменьшение количества эритроцитов и концент­рации гемоглобина, повышается количество ретикулоцитов), нередко снижается концентрация общего белка в сыворотке крови.

Чаще всего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде является несовместимость крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам. В этом случае используют термин «гемолитическая бо­лезнь новорожденного». Характерной особенностью желтухи при данном состоянии является ее возник­новение в первые 24 ч жизни. Желтуха, связанная с гемолизом, может возникнуть также при остром те­чении ряда врожденных инфекций (цитомегалии, гер­песе, краснухе, токсоплазмозе, сифилисе, листериозе) или быть признаком развития неонатального сепсиса. Более редко в неонатальном периоде выяв­ляются семейные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара), эритроцитарные энзимопатии (дефект глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы) и ге­моглобинопатии (дефекты структуры и синтеза гло­бина или гема), сопровождаемые желтухой.

К другим (не гемолитическим) причинам гипер­продукции билирубина следует отнести выраженную неонатальную полицитемию (повышение показателя гематокрита в венозной крови более 70%), синдром заглоченной крови, массивные кровоизлияния (в том числе обширные кефалогематомы).

Нарушение конъюгации билирубина. Этот механизм нарушения обмена билирубина у новорожденных детей регистрируется наиболее часто. Различные причины, приводящие к этому типу нарушений, нередко объеди­няют термином «конъюгационные желтухи».

Для конъюгационных желтух типично возникнове­ние желтухи у новорожденного в возрасте более 24 ч за счет повышения уровня непрямой фракции били­рубина, отсутствие гепато- и спленомегалии, анемии и ретикулоцитоза, обычная окраска кала и мочи.

К основным причинам нарушения конъюгации билирубина относят:

1) поступление в кровь ребенка (от матери во время родов или через грудное молоко или в результате непосредственного лечения ребенка) лекарствен­ных препаратов, конкурирующих с билирубином за глюкуронилтрансферазу (окситоцина, оксациллина, цефалоспоринов и др.);

2) замедленное «созревание» фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы у недоношенных и незрелых новорожденных (в том числе при врожден­ном гипотиреозе и при сахарном диабете у матери);

3) поступление при грудном вскармливании в кровь ребенка субстратов, конкурентно ингибирующих глюкуронилтрансферазу печени (желтуха от ма­теринского молока).

4) наследственно обусловленные дефекты синтеза фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (син­дромы Жильбера и Криглера-Найяра типов 1,2).

Желтуха от материнского молока появляется или резко усиливается, когда ребенок начинает получать достаточное количество молока матери (с 3-7-х су­ток жизни). Выраженная гипербилирубинемия наблю­дается у 0,5-2,5% здоровых доношенных детей, на­ходящихся на грудном вскармливании. Ее развитие связывают с несколькими причинами: повышенным содержанием метаболитов прогестерона (5β-прегнан-3α,20β-диола), высокой активностью липопротеинлипазы в молозиве и грудном молоке и усиленной реабсорбцией свободного билирубина в кишечнике новорожденного ребенка. Максимальное повышение содержания билирубина в крови отмечается на 10-15-е сутки за счет увеличения содержания непрямой фракции. При этом концентрация общего билируби­на не превышает 360 мкмоль/л; случаев ядерной жел­тухи не описано. Достоверным дифференциально-ди­агностическим признаком этого типа желтухи явля­ется снижение уровня общего билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления ма­теринским молоком на 2-3 дня. Учитывая доброка­чественный характер гипербилирубинемии, связан­ной с материнским молоком, после подтверждения диагноза грудное вскармливание может быть возоб­новлено. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется в течение 4-6 недель, за­тем начинает постепенно уменьшаться. Полная нор­мализация билирубина в крови наступает к 12-16-й неделе жизни.

Синдром Криглера-Найяра - наследственное за­болевание, характеризующееся отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой (около 5%) ее активностью (II тип). При I типе де­фекта, наследующимся по аутосомно-рецессивному типу, желтуха появляется в возрасте 2-3 дней жиз­ни, неуклонно нарастает к 5-8-му дню (уровень не­прямого билирубина более 340 мкмоль/л), создавая опасность развития ядерной желтухи. Эффект от на­значения фенобарбитала отсутствует, улучшение на­ступает на фоне длительной фототерапии. Родители больных детей нередко являются родственниками. При II типе этого синдрома, наследующимся обычно аутосомно-рецессивно (описаны семьи с аутосомно-доминантным наследованием), гипербилирубинемия не достигает столь высоких цифр (менее 340 мкмоль/л). Однако в неонатальном периоде возможно развитие ядерной желтухи. Отмечается положительный эффект при применении фенобарбитала.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и связанное с нарушением захвата билирубина сину­соидальной мембраной гепатоцитов и нерезким сни­жением активности глюкуронилтрансферазы печени. Частота этого синдрома в популяции варьирует от 2 до 6%. Обычно желтуха у таких детей выражена уме­ренно (80-120 мкмоль/л), случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нарушается мало. Кли­нические проявления могут отмечаться со 2-3-х су­ток жизни или в любом возрасте до 10 лет, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 недель. Диагноз подтверждается длительно сохраняющей­ся желтухой за счет неконъюгированной гипербили­рубинемии.

Желтуха, связанная с повышением в сыворотке крови концентрации неконъюгированного билируби­на из-за увеличения реабсорбции билирубина в кишечнике, может наблюдаться при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-02-10 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: