Общий осмотр:
Физическое развитие соответствует возрасту, гармониное. Кожные покровы: бледные, с серым оттенком, влажные. Эластичность кожи сохранена. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, бледно- розовые. Подкожная клетчатка: развита нормально, распределена равномерно. Отеки: отсутствуют. Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные л.у. Мелкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Мышечная система: развита достаточно, тонус мышц сохранен. Костная система: Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД – 19 в мин., одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Нижняя граница:
Правая:
· Окологрудинная линия – 5 межреберье
· Среднеключичная линия – 6 ребро
· Передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Задняя подмышечная линия – 9 ребро
· Лопаточная линия – 10 ребро
· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка
|
|
Левая:
· Передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Задняя подмышечная линия —9 ребро
· Лопаточная линия — 10 ребро
· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечнососудистая система:
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Болезненности перикардиальной области не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1см. праве левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный, разлитой, слабый. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: правый край грудины.
Левая: пятое межреберье, 1,0 см. кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя: третье ребро по левой грудинной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 90 уд./мин,
АД – 110/70 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Пищеварительная система:
Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Живот правильной, округлой формы. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны.
При перкуссии: тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Базальная кривизна желудка пальпируется на 3 см. выше пупка в виде валика. Поверхность желудка гладкая, безболезненная.
Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.
При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.
|
|
Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Границы печени по Курлову:
Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра
Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;
Размеры: 9*8*7 см.
Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.
Мочевыделительная система:
Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются
Нервно-психический статус:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован во времени, в месте, в пространстве. Сон и память сохранены. Менингиальных симптомов нет.
|
|
Предварительный диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз – острая ревматическая лихорадка; полиартрит. Сопутствующие заболевания – хронический тонзиллит, компенсированная стадия; фоновая ретинопатия; анемия легкой степени тяжести.
План лабараторно-инструментального обследования больного.
1. Общий анализ крови:
· Эритроциты – 5,0* 
/л
· Гемоглобин – 126г/л
· Цветовой показатель – 0,95%
· Лейкоциты –12,0* 
/л
· Нейтрофилы палочкоядерные – 9%
· Нейтрофилы сегментоядерные – 71%
· Лимфоциты – 15%
· Моноциты — 5%
· СОЭ – 30мм/ч
2. Биохимический анализ крови:
· Холестерин – 7,3ммоль/л
· β-липопротеиды – 54ед
· Глюкоза натощак — 5,2ммоль/л
· Протромбин – 99%
· Мочевина – 3ммоль/л
· Креатинин – 53мкммоль/л
· Калий– 4,5ммоль/л
· Натрий – 143ммоль/л
· АСТ – 12ед/л
· АлАТ – 23ед/л
· АСЛ – 1200ед/л
· АСГ – 550ед/л
3. ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, PQ 0,22 сек. В грудных отведениях снижение амплитуды зубцов Т.
4. ЭХОКГ:
Краевое утолщение («рыхлость») передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки митрального клапана. Митральная регургитация II степени. Левое предсердие 4,3 см. Полость левого желудочка не расширена. Фракция выброса 68%.