1. Развитие артрита после перенесенной инфекции мочеполового тракта (в 98% случаев) урогенитальная форма, этиологическим фактором которой является хламидийная, микоплазменная инфекция (случайный половой контакт за 1-3 месяца до начала заболевания).
2. Развитие заболевания у лиц молодого, сексуально активного возраста (обычно до 40 лет), в подавляющем большинстве у мужчин (90%). Дети и представители негроидной расы болезнью Рейтера заболевают редко.
4. Суставной синдром развивается остро или подостро, как правило, заканчивается выздоровлением через 2-6 месяцев.
5. Чаще протекает в виде олиго-моноартрита.
6. Асимметричное поражение суставов ног: коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Суставы верхних конечностей поражаются редко.
7. Вовлечение суставов в процесс постепенно, одного за другим, нередко снизу вверх (лестничный характер).
8. Боли, усиливающиеся ночью и утром, увеличение в объеме (дефигурация) суставов за счет синовита и отека околосуставных тканей, гипертермия и гиперемия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в них.
9. Лихорадка (субфебрилитет) в дебюте заболевания.
10. Склонность к поражению крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Сакроилиит протекает малосимптомно, почти всегда бывает односторонним, выявляется иногда только при рентгенологическом исследовании. Спондилит носит ограниченный характер, не ведет к ограничению движений в позвоночнике и не доминирует в клинической картине.
11. Частые энтезопатии - боли в месте прикрепления связок, сухожилий или суставной капсулы к кости, например, ахиллодиния, подошвенный фасциит.
12. Наличие внесуставных поражений:
Кожа. Кератодермия (повышенное ороговение с трещинами и шелушением безболезненного характера) подошв, реже ладоней, папулезные или псориазоподобные кожные сыпи, изменение ногтей.
Слизистые. Цирцинарный баланит (воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), поверхностные эрозии неба и языка.
Глаза. У трети больных - конъюнктивит, проявляющийся чувством жжения, светобоязнью, реже острый передний увеит (иридоциклит). Конъюнктивит может быть слабо выраженным с длительностью не более 1-2 дней и отсутствием акцентуации больного.
Мочеполовой тракт (при эндемической форме) - уретрит (возможно, в сочетании с простатитом, циститом), проявляющийся жжением или резями при мочеиспускании, утренними выделениями из уретры, припухлостью и гиперемией в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иногда протекает малосимптомно. После уретрита, как правило, появляется суставной синдром.
Сердце. (1-3% случаев) - аортит, недостаточность клапанов аорты, миокардит или миокардиодистрофия с нарушением ритма и/или проводимости.
13. Лабораторные данные:
- Повышение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, анемия.
- При исследовании мочи (в том числе в пробе по Нечипоренко) - лейкоцитурия, бактериурия.
- Острофазовые маркеры воспаления:, С-реактивного белка, фибриногена.
- Отрицательный тест на ревматоидный фактор.
- Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибонуклеазы-В.
- Выявление носительства антигена Н1АВ27 особенно у больных с аортитом, иритом, спондилитом, сакроилеитом.
- Повышение титра антител к хламидиям,
14. Рентгенография суставов. Специфические симптомы отсутствуют. Выявляются отечность мягких тканей, околосуставной остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, пяточные «шпоры». односторонний сакроилеит. На рентгенограммах позвоночника определяются большие некраевые синдесмофиты, напоминающие «ручку кувшина» и распределяющиеся асимметрично.
15. Отсутствие возбудителя в синовиальной жидкости.
Псориатический артрит: Наличие псориаза, который чаще возникает раньше поражения су ставов. Семейный анамнез псориаза. Псориатическая дистрофия ногтей.
Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, осевой артрит, дактилит
(воспаление пальца и одновременное поражение сухожилий и суставов), «сосискообразная» и «редискообразная» деформация пальцев. Энтезиты. Сакроилиит (чаще односторонний). Спондилит. Отрицательный РФ. Носительство HLAB27. Рентгенологически: сужение суставной щели, резорбция коцневых фаланг, крупные эрозии, остеолиз – деформация по типу «карандаш в стакане», односторонний или реже ассимитричный двусторонний сакроилиит. Для ранней диагностики спондилита и сакроилиита используют МРТ и КТ.
Основными принципами терапии анкилозирующего спндилита (АС) являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника Симптоматическая терапия имеет большое значение в лечении АС и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности как в позвоночнике, так и в суставах. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения. Симптоматическая терапия АС включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, простые анальгетики и миорелаксанты. НПВП являются лекарствами первой (список А) линии и необходимым компонентом комбинированной терапии АС, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилитов. У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП, при этом их интенсивность не соответствует степени активности воспаления. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками. Системная терапия глюкокортикоидами (ГК) при АС считается неэффективной (в отношении поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное назначение может быть показано только в случаях таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка, увеит (при отсутствии эффекта местной терапии. У больных с высокойактивностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо отвечающими на НПВП, может быть получен быстрый и и выраженный эффект на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенное введение 500-1000мг в течение 3 последовательных дней). Локальное применение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах. Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. В большинстве случаев Мидокалм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быстрый и отчетливый эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. Мидокалм характеризуется хорошей переносимостью и может применяться на протяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП позволяет снизить их дозу и уменьшить, риск развития побочных эффектов НПВП. Для купирования периферического артрита используется сульфасалазин. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. Средняя доза составляет 2 г в сутки. По применению метотрексата данные проивооречивы. Не влияет на поражение позвоночника и энтезиты. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе АС и других серонегативных спондилоартритов с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором ФНО–α занимает центральное положение. Эти данные дали основание к проведению антицитокиновой терапии при идиопатическом АС, тем более, что при этом заболевании имеют место воспалительные изменения в кишечнике, близкие изменениям при болезни Крона, что делает эффективным применение химерных моноклональных антител к ФНО–α (инфликсимаб) при АС. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления АС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Приблизительно у половины больных удается достичь стойкой ремиссии. Применяют в дозе 5мг/кг веса, реже 3 мг/кг веса по стандартной схеме. Адалимумаб применяют в дозе 40 мг/2раза в месяц внутрикожно. Важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, лазеро–магнитотерапия на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) на позвоночник, диадинамические и синусоидально–динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Своевременное проведение протезирования одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. Важна также хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, сгибательных контрактур крупных суставов.