Лечение реактивных артритов

1. При реактивном артрите, связанном с инфекцией носоглот­ки, показана санация (в

том числе местная) очага, в случаях артрита после урогенной или энтероколитической

инфекции применяют ан­тибактериальный препарат, направленный на элиминацию

возбуди­теля, к примеру, спарфлоксацин (спарфло), антибиотик из группы

фторхинолонов, назначаемый в среднем на 5-10 дней по 400 мг в первые сутки, затем

по 200 мг/сут. Он используется как при инфек­циях дыхательных путей (отиты,

синуситы), так и урогенитальных (хламидиоз), желудочно-кишечного тракта

(вызванных шигеллами, сальмонеллами). Кроме того при лечении хламидийной

инфекции применяют антибиотики тетрациклинового ряда; доксициклин по 200

мг/сут; группы макролидов: азитромицин по 500 мг/сут, кларитромицин по 500 мг/сут;

производные фторхинолонов: офлоксацин по 400 мг/сут.

2. Купирование артрита.

- НПВП: нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в сутки, мелоксикам (мелокс, мовалис) по 7,5

15 мг в сутки, метиндол

(в таблетках или свечах) 100-150 мг/сут, вольтарен по 50 мг 3 раза в день» диклофенак-ретард по 150 мг/сут - Гдюкокортикоиды. Применяются только при высокой актив­ности процесса, тяжелом течении суставного синдрома и отсутствии эффекта от НГТВП: преднизолон до 30 мг/сут с последующим снижением дозы в течение 7-10 дней. Воз­можно введение глюкокортикоидов в крупные и средние суставы.

3. Противовоспалительная базисная терапия.

- При урогенитальном и постэнтероколитическом реактивном артрите применение сульфаниламидов — сульфасалазина по 1,0 г 2 раза в сутки после еды. Побочные эффекты: аллерги­ческое поражение кожи, диспепсический синдром, анемия.

4. Профилактика гастропатии, обусловленной приемом НПВП — ранитидин или фамотидин (квамател), омепразол (омез).

5. Физиолечение. Используются аппликации с димексидом, гид­рокортизоном. При стихании воспалительных явлений рекомендует­ся применение фонофореза гидрокортизона, лазерной терапии, магнитотерапии, ультрафиолетового облучения пораженных суставов, парафиновых и озокеритовых аппликаций.

Лечение псориатического артрита: НПВП способствует уменьшению симптомов артрита. Доказательства эффективности системных ГК при ПсА нет. При высокой активности процесса и отсутствия эффекта от НПВС используют ГК с последующей отменой. При остром дактилите, энтезопатиях, ограниченном поражении суставов широко используют внутрисуставное введение ГК. Основной препарат базисной терапии метотрексат в дозе от 15 до 30 мг в неделю. Лефлуномид используют в дозе 20 мг ежедневно с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг\сутки в течение дней. Показано положительное влияние лефлуномида на симптомы артрита и псориаз. Генно-инженерные биологические препараты: в настоящее время в России для лечения ПсА зарегистрировано два ГИБП – инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира). Лечение ГИБП рекомендовано при периферическом артрите, поражении позвоночника, генерализованной энтезопатии в случае отстутсвия эффекта от предшествующей адекватной терапии (НПВП+ внутрисуставное введение глюкокортикоидов).

Приложение 2. Тестовые задания:

 

1. Кли­ни­че­ские при­зна­ки ре­ак­тив­но­го арт­ри­та: а) сим­мет­рич­ный арт­рит мел­ких сус­та­вов кис­тей; б) асим­мет­рич­ный арт­рит сус­та­вов ниж­них ко­неч­но­стей; в) эн­те­зо­па­тии; г) дву­сто­рон­ний сак­рои­ли­ит; д) сим­мет­рич­ный арт­рит сус­та­вов ниж­них ко­неч­но­стей. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

2. По­ра­же­ние ка­ких сус­та­вов наи­бо­лее ха­рак­тер­но для ре­ак­тив­но­го арт­ри­та? а) пя­ст­но-фа­лан­го­вые; б) го­ле­но­стоп­ный; в) плюс­не-фа­лан­го­вые; г) лок­те­вые; д) та­зо­бед­рен­ные. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. Отметьте при­зна­ки бо­лез­ни Рей­те­ра: а) час­тое по­ра­же­ние мел­ких сус­та­вов кис­тей: б) ре­ци­ди­ви­рую­щий ирит; в) ке­ра­то­дер­мия; г) од­но­сто­рон­ний сак­рои­ли­ит; д) час­тое об­на­ру­же­ние рев­ма­то­ид­но­го фак­то­ра. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

4. От­ме­тить наи­бо­лее ха­рак­тер­ные про­яв­ле­ния по­ра­же­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы при бо­лез­ни Рей­те­ра:

1)ИБС;

2)аор­таль­ная не­дос­та­точ­ность

3)мит­раль­ный сте­ноз

4)ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь

5)кар­дит

5. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни Рей­те­ра яв­ля­ют­ся: а) рев­ма­то­ид­ный фак­тор; б) ускорение СОЭ; в) об­на­ру­же­ние хла­ми­дий в со­ско­бе из урет­ры; г) про­теи­ну­рия; д) ане­мия. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

6. Назовите наи­бо­лее эф­фек­тив­ные сред­ст­ва для са­на­ции оча­га ин­фек­ции при ре­ак­тив­ном арт­ри­те: а) ин­до­ме­та­цин; б) тет­ра­цик­ли­ны; в) су­ма­мед; г) пе­ни­цил­лин; д) суль­фа­ни­ла­ми­ды. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. Для ри­зо­ме­ли­че­ской фор­мы бо­лез­ни Бех­те­ре­ва ха­рак­тер­но:

1)по­ра­же­ние только по­зво­ноч­ни­ка

2)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и кор­не­вых сус­та­вов

3)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и мел­ких сус­та­вов кис­тей и стоп

4)по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка и пе­ри­фе­ри­че­ских сус­та­вов (ко­лен­ных и го­ле­но­стоп­ных)

5)по­ра­же­ние кор­не­вых сус­та­вов (та­зо­бед­рен­ных и пле­че­вых)

8.Скан­ди­нав­ский ва­ри­ант бо­лез­ни Бех­те­ре­ва по­хож на сус­тав­ной син­дром при:

1)рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те

2)бо­лез­ни Рей­те­ра

3)по­даг­ре

4)СКВ

5)псо­риа­зе

9. Выберите кли­ни­че­ские при­зна­ки бо­лез­ни Бех­те­ре­ва: а) боль в кре­ст­це и по­зво­ноч­ни­ке; б) на­ру­ше­ние под­виж­но­сти по­зво­ноч­ни­ка; в) ут­рен­няя ско­ван­ность в мел­ких сус­та­вах кис­тей и стоп; г) «стар­то­вые бо­ли» в ко­лен­ных и та­зо­бед­рен­ных сус­та­вах; д) уль­нар­ная де­виа­ция кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

10.Рент­ге­но­ло­ги­че­ски­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни Бех­те­ре­ва яв­ля­ют­ся: а) од­но­сто­рон­ний сак­рои­леиит; б) ок­руг­лые де­фек­ты кос­тей че­ре­па; в) дву­сто­рон­ний сак­рои­леиит; г) ос­тео­фи­ты пя­точ­ных кос­тей и кос­тей та­за; д) ос­си­фи­ка­ция свя­зок по­зво­ноч­ни­ка. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

11. Ди­аг­ноз бо­лез­ни Бех­те­ре­ва мож­но пред­по­ло­жить на ос­но­ва­нии: а) бо­лей ме­ха­ни­че­ско­го ти­па в сус­та­вах; б) арт­ри­та плюс­не-­фа­лан­го­во­го сус­та­ва; в) ощу­ще­ния ско­ван­но­сти в по­яс­ни­це; г) ран­них при­зна­ков дву­сто­рон­не­го сак­рои­леи­та на рент­ге­но­грам­ме; д) НLА В27. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

12. Те­ра­пию ка­ки­ми пре­па­ра­та­ми счи­та­ют ос­нов­ной при ан­ки­ло­зи­рую­щем спон­ди­ли­те? а) кор­ти­ко­сте­рои­да­ми; б) суль­фа­са­ла­зи­ном; в) НПВС; г) про­из­вод­ны­ми 4‑ами­но­хи­но­ли­на; д) ци­то­ста­ти­ка­ми. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

13. Для псориатического артрита характерно: а)«редискообразная дефигурация

концевых фаланг; б) развитие энтезопатий; в)односторонний сакроилиит;

г) «механические» боли в коленных суставах; д)базисные препараты -

хондропротекторы. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

14. Выберите препарат для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии:

1)азитромицин

2)гентамицин

3)ампициллин

4)цефазолин

5)цефтриаксон

 

15. Признаки реактивного артрита: а)одностронний сакроилиит; б)

носительство НLА В27; в)доброкачественное течение; г)развитие грубых

деформаций суставов; д)узелки Бушара. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию

от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

16. Базисная терапия псориатического артрита включает в себя:

1)метотрексат

2)делагил

3)алфлутоп

4)пентокифиллин

5)преднизолон

17. При реактивном артрите обнаруживают: 1)возбудителя в синовиальной

жидкости; 2)повышенный уровень мочевой кислоты; 3)высокий титр а-СЛО;

4)острофазовые маркёры врспаления; 5)ревматоидный фактор.

 

18. Сульфасалазин при реактивных артритах используется с целью:

1)базисной терапии

2)этиологической терапии

3)симптоматической терапии

4)не используется при реактивных артритах

 

19.Мидокалм это:

1)НПВС

2)миорелаксант

3)цитостатик

4)аминохилиновое производное

5)глюкокортикоид

 

20. Энтезопатии это:

1)болезненность в месте прикрепления ахиллового сухожилия;

2)костные разрастания

3)отложения уратов

4)кальцинаты

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 2; 5 – 2; 6 – 2; 7 – 2; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 2; 13 – 4; 14 – 1; 15 – 4; 16 – 1; 17 – 4; 18 – 1; 19 – 2; 20 – 1.

 

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гной­ное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД - 24 в минуту. Анализ крови: лейк. - 11х10⁹/л, СОЭ - 47 мм/час. Кровь стерильна. Анализ мочи: лейк. - 25-30 в п/зр.

Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки, диплококки и хламидии.

1) Выделите три патологических синдрома.

2) Ваш диагноз?

3) Какое дополнительное исследование показано?

4) Лечебная тактика?

Задача 2.

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх.

При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3) Тактика лечения?

 

Задача 3.

Больной 23 года. Беспокоят боли в левом коленном и голеностопных суставах, их отёк, повышение температуры до 38 градусов, жидкий стул, тошнота. При осмотре - припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов, ограничение движений в них. Анализ крови: лейк.-13,4 х10⁹/л, СОЭ-34 мм/час, Hb-130 г/л. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 80 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в проекции толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) План обследования?

3) Тактика лечения?

 

Задача 4.

Больной 44 года. Отмечает болезненность и опухание голеностопных суставов, в месте прикрепления ахиллового сухожилия к пяточной кости. В анамнезе – частые ангины. При осмотре: отёк голеностопных суставов, болезненность в них при пальпации и движении, болезненность при поколачивании в области крестцово-подвздошных сочленений. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Анализ крови: лейк. – 12,8хх10⁹/л,СОЭ-40 мм/час. Наличие антигена НLА В27.

1)Предположительный диагноз? Что стало причиной появления суставного синдрома?

2) План дообследоавания. Что можно увидеть на рентгене?

3)Тактика лечения.

 

Задача 5. Составьте в виде таблицы дифференциально-диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита.