Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Основной гистологический признак базалиомы – крупные призматические клетки с овальными ядрами в виде «частокола», расположенные по периферии от мелких базалоидных клеток со скудной базофильной цитоплазмой. Базально-клеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.
Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Клеточная атипия проявляется различной величиной и формой клеток, увеличением и гиперхроматозом их ядер, множеством патологических митозов. Тканевая атипия выражается в нарушении стратификации и вертикальной анизоморфности многослойного плоского эпидермиса с потерей межклеточных мостиков.
Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10% случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости. Плоскоклеточный ороговевающий рак – инвазивный рак эпидермиса и волосяного фолликула.
Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.
Клинические варианты рака кожи
Базально-клеточный рак
Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую (нодулярную), поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.
|
|
Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально- клеточного рака.
Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.
Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.
|
|
На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, угристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.
Также можно встретить классификацию, в которой выделяют 4 основные формы базально-клеточного рака кожи и 10 разновидностей:
ü Нодулярная форма (микро-, макронодулярная, конглобатная, инфильтративная, пигментная, язвенная, кистозная)
ü Поверхностная (пигментная, саморубцующаяся, язвенная)
ü Склеродермоподобная (язвенная, рубцово-атрофическая)
ü Фиброэпителиома Пинкуса
Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными и психическими нарушениями и патологией костного скелета.
Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного процесса вследствие инфицирования возникают боли.
|
|
Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.
Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основа плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.
Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенций мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани.
Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.
Также некоторые авторы выделяют следующие формы и разновидности плоскоклеточного рака кожи:
ü Опухолевый тип (бородавчатая (гиперкератическая), папилломатозная разновидности)
ü Язвенный тип (поверхностная и глубокая (инфильтративная) разновидности
В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.
Диагностика рака кожи
Рак кожи имеет наружную локализацию, в результате чего существенных затруднений в его диагностике не возникает. В большинстве случаев (93,5%) диагноз устанавливается у пациентов с 1-2 стадиями заболевания, у 3,8% - в 3 стадии и у 0,8% - в 4 стадии.
Опухоли доступны визуальному исследования, морфологической диагностике.
Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов.
Выделяют 2 основных этапа в диагностике рака кожи:
1) Первичная диагностика с определением клинической формы и гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки
v Визуальный осмотр опухоли и кожных покровов
v Пальпация опухоли и прилегающих мягких тканей
v Дерматоскопия
v Рентгенография ОГК
v УЗИ-исследование первичной опухоли для определения ее толщины и глубины инвазии
v УЗИ-исследование регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства для поиска и исключения наличия метастазирования первичной опухоли
v Цитологическое исследование материала опухоли
v Исследование биоптата опухоли кожи (пункционная или эксцизионная биопсия)
v Цитологическая и гистологическая верификация лимфоузла при подозрении на метастазирование
2) Уточнение диагноза – определение стадии по системе TNM, оценка общего состояния, выбор тактики лечения в зависимости от конкретного клинического случая.
Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делаются на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слое поверхности стекла.
Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем.
При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, не содержащей опухолевых клеток.
При распространенном онкологическом процессе показано исследование подлежащих структур, в том числе, КТ и МРТ костных структур по показаниям, УЗИ-исследование. Для дифференциальной диагностики с меланомой кожи возможно проведение радионуклидного исследования.
Методы лечения
Рассмотрим основные принципы лечения рака кожи:
ü Если выполнена эксцизионная биопсия и края свободны от опухоли, то дополнительного лечения не требуется
ü При диагностике плоскоклеточной карциномы и распространении опухоли до краев применяется повторное иссечение или лучевая терапия
ü Радиотерапия (короткофокусная рентгенотерапия) обычно довольно результативна в аспекте отдаленных последствий и косметических характеристик, превосходя хирургические методы лечения, данная процедура безболезненная, но при этом требует в среднем около 15 ежедневных процедур
ü Методом выбора в лечении рака кожи может быть криодеструкция и лазерная деструкция опухоли
ü При обширных поражениях с вовлечением в процесс костей и хрящей лечение осложняется возникновением некроза. Рационально применение комбинированных методов лечения, либо хирургического лечения с последующими восстановительными оперативными вмешательствами
ü При упорном рецидивировании целесообразно применение фотодинамической терапии, либо микроскопической хирургии. Суть метода заключается в исследовании тонких срезов краев раневой поверхности после иссечения опухоли до абсолютной онкологической чистоты материала.
ü Хирургическое лечение применимо при повторном заболевании или рецидиве после радиотерапии, при раке на рубце, в условиях радиационного дерматита
ü При обнаружении метастазов в лимфатические узлы – их хирургическое удаление
ü Химиотерапия используется как метод индивидуальной терапии при макронодулярных, язвенных формах базально-клеточного рака, при неудобной локализации опухоли для других методов лечения, при множественности опухолевых очагов и больших размерах базалиомы. Химиотерапия часто идет в комбинации с криодеструкцией опухоли.
ü Иммуномодулирующая терапия – использование в лечении базально-клеточного рака кожи интерферонов, что приводит к иммуномодуляции и противоопухолевому эффекту с постепенным регрессом опухоли. Лечение проводится путем обкалывания опухоли препаратами интерферонов.