Жалобы
Жалоб на момент курации не предъявляет.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с декабря 2010 года, когда впервые стал замечать неинтенсивные схваткообразные боли внизу живота, задержку стула в течение 3-4 дней, сменяющуюся поносом, иногда отмечал кровь на поверхности кала, похудание, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области. Утром 12.12.10г. был в поликлинике на приеме у терапевта, где, со слов больного, почувствовал себя плохо: появились схваткообразные резкие боли внизу живота, холдный пот, слабость, потерял сознание. Была вызвана бригада скорой помощи. Была сделана обзорная рентгенография брюшной полости и с диагнозом острая кишечная непроходимость больной был доставлен в ГКБ хирургическое отделение. 13.12.10г. оперирован экстренно по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости. На которой была выявлена причина о. кишечной непроходимости – опухоль толстой кишки (селезеночного изгиба) которая полностью обтурировала просвет кишки. Наложена разгрузочная петлевая трансверзостома. П\о период протекал тяжело на фоне сопутствующей патологии (ИБС, кардиосклероз, атеросклероз, Г.Б. 2ст.) Со стороны хирургического статуса тачение п\о периода благоприятное. Колостома прижила функционирует. Газы, стул отходят хорошо. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. Выполнена плановая колоноскопия: полностью осмотрена толстая кишка, диагноз подтвержден, взята биопсия для гист. исследования. 25.12.10г. выписан на месяц домой для реабилитации и инвазивного хирургического лечения. В настоящее время с 28.02.11г. находится на хир. лечении в плановом порядке в ГКБ по поводу 2-го этапа операции.
История жизни
Родился в 1925 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком заводе в горячем цехе.
Семейный анамнез: женат с 1953 года, имеет сына 45-и лет.
Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1995 года.
Настоящее состояние
Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Слегка вздут. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. В правом мезогастрии двуствольная калостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг.
Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.
При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой формы. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отри
цательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Хирургический статус. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий безболезненный при пальпации, учавствует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.
При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой формы. При аускультации перистальтика обычной интенсивности. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости и газов не отмечается. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует.
Ректальное исследование: сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке слизь.
Диагноз. Рак селезеночного изгиба толстой кишки.
Сопутствующая патология: ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Атеросклероз сосудов головного мозга.
Хирургическая тактика. Основным методом лечения является хирургический – по возможности ранняя резекция пораженного участка толстой кишки.
Показанием к такому вида хирургического вмешательства служит подтверждение опухоли, обтурационная толстокишечная непроходимость, перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью, развитие свищей.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больной нуждается в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает безшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г. 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таб. вечером и одну утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. За 30 мин. до операции делают примедикацию (промедол, димедрол, анальгин), во время операции-ЭТН.
Выбор метода и сроков операции зависят от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метостазов, общего состояеия больного. При отсутствии осложненй (перфорации, непроходимости) и метостазов, хорошего состояния, молодого возраста больного, производится плановая одномоментная операция – радикально удаляется участок кишки с опухолью и формируется анастомоз для восстановления естественного пассажа. При осложнениях опухоли и при экстренных операциях выполняются многоэтапные операции. На первом этапе удаляется кишка с опухолью и операция завершается колостомой. В отдельных случаях формируется колостома без удаления кишки. После ликвидации осложнений вторым этапом опухоль удаляется и колостома ликвидируется. В отдельных случаях ликвидация колостомы проводится третьим этапом. При раке правой половины ободочной к. производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной к. протяженностью 15-20 см., слепую к., восходящюю и правую половину восходящей кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию попер. обод. кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец -в- конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной, нисходящей, сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.
У курируемого больного предполагается трех этапная операция т.к. больньой поступил экстренно по поводу обтурац. толстокиш. непроходимости, а так же имеется сопутствующая патология: ибс, кардиосклероз, Г.Б. 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Возраст больного 76 лет.
Первый этап (наложение разгрузочной трансверзостомы): для устранения острой обтурационной толстокишечной непроходимости, стабилизации больного в связи с сопутствующей патологией. Второй этап (левостороняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы): устранение самой опухоли, приживление анастомоза, профилактика несостоятельности анастомоза. Третий этап (ликвидация колостомы).
План обследования.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. электрокардиография
6. колоноскопия
7. обзорная, контрастная (ирригоскопия) рентгенография брюшной полости
8. рентгенография гр. кл.
9. УЗИ органов брюшной полости
10. Консультация тарапевта, невропатолога, уролога, анастозиолога.
11. Компьютерная томография (для выявления метостатических прочессов).
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 110 г\л
эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.81
количество лейкоцитов 8,5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 13
моноциты 4
СОЭ 45 мм\ч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4
общ. белок 75,9
креатинин 0,07
холестерин 8.3
билирубин 10.88
АЛТ 30
АСТ 36
Щф 223
К 2,98
Натрий 142
Хлор 98,8
Электрокардиография
Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин. ИБС, мелкоочаговые изменения в миокарде.
Ректальное исследование
Сфинктор тоничен, на высоте пальца патологии не обнаружено. На перчатке слизь.
Колоноскопия
Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после трансверзостомы.
При рентгенографии и УЗИ – метастотического поражения не выявленно.
Патогистологическое исследование
Умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.