На примере крупозной пневмонии
Болезнь начинается остро, с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40 °С, болей в груди на стороне поражения, усиливающихся при вдохе и кашле. Кашель вначале сухой, но на 2-3-й день обычно начинает отделяться вязкая слизистая мокрота, имеющая ржавый или бурый цвет («диагноз пневмонии лежит на дне плевательницы»). Высокая лихорадка, отмечаемая в первые часы болезни, в последующем сохраняется с небольшими колебаниями. Дыхание поверхностное, учащенное до ≥ 40/мин, пульс возрастает до 100-120/мин. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании.
Принято считать, что динамика перкуторного звука и аускультации зависит от фазы воспалительного процесса. В первые дни (фаза гиперемии) над пораженным отделом легкого перкуторный звук имеет коробочный оттенок, дыхание ослаблено с удлиненным выдохом. В дальнейшем быстро нарастает тупость, соответствующая пораженной доле легкого. В начале следующей фазы развития болезни [фаза опеченения (гепатизации/уплотнения)] выслушивается нежная крепитация. Дыхание над этой зоной бронхиальное. В фазе разрешения перкуторная тупость ослабевает, бронхиальное дыхание сменяется жестким, вновь начинают выслушиваться крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическими признаками крупозной пневмонии являются массивность поражения, захватывающая нередко целую долю, отчетливая плевральная реакция.
Пневмония, обусловленная Pseudomonas aeruginosa
Тяжелым прогрессирующим течением характеризуется пневмония, обусловленная синегнойной палочкой. Нередко заболеванию предшествуют симптомы поражения верхних дыхательных путей, за которыми следует лихорадка с ознобами, выраженная одышка, кашель с выделением гнойной, иногда кровянистой мокроты. Некоторые авторы отмечают особенности температурной кривой, которая, в отличие от таковой при пневмониях другой этиологии, характеризуется максимальными показателями в утренние часы. Другим отличительным признаком ВП, обусловленной P. aeruginosa, является относительная брадикардия. Хотя заболевание часто сопровождается развитием эмпиемы плевры, боль в грудной клетке является нехарактерным симптомом. Анализ периферической крови в первые дни заболевания не выявляет существенных отклонений, в последующем развивается гиперлейкоцитоз, иногда эозинофилия. Напротив, лейкопения является нехарактерным признаком пневмонии. Если заболевание осложняется бактериемией, то в ряде случаев появляются характерные признаки поражения кожи - пузырьки, которые быстро превращаются в пустулы и гангренозные язвы с нечеткими краями пурпурного цвета. Рентгенологическое исследование выявляет мультифокальную двустороннюю инфильтрацию, которая часто распространяется на все доли. Данные о частоте формирования абсцессов и парапневмонического экссудативного плеврита при синегнойной пневмонии довольно вариабельны - от 20 до 90%.
Диагностика
Физическое обследование
• При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, цианоз. У больных с ослабленным иммунитетом иногда появляются герпетические высыпания на губах. У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей возможны расстройства сознания и бред. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности. ЧДД может увеличиваться до 25-30 в мин, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Для крупозной пневмонии характерен резкий подъём температуры тела до фебрильных значений, снижение температуры тела происходит критически. При бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянен, снижение её чаще литическое.
• Пальпация: первым признаком уплотнения лёгочной ткани считают усиление голосового дрожания на стороне поражения, что подкрепляется при аускультации проявлением бронхиального дыхания. Данный признак выявляют при сливной и крупозной пневмониях.
• При уплотнении участка лёгочной ткани, расположенного субкортикально, достаточно рано можно обнаружить укорочение перкуторного звука над этим участком (при поражении паренхимы более одного сегмента).
• При бронхопневмонии могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. Выслушивание крепитации в фазу начала болезни (crepitatio indux) и стадию разрешения (crepitatio redux) особенно характерно для крупозной пневмонии, в разгар которой выслушивают характерное бронхиальное дыхание. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота - резкое ослабление дыхания. На стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. При тяжёлом течении пневмонии аускультация сердца выявляет тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией.
Анализ крови
У больного с типичной пневмонией обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тяжёлой крупозной пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвига влево до метамиелоцитов и миелоцитов. При тяжёлом течении характерна анэозинофилия. СОЭ может быть увеличена умеренно или значительно, достигая при крупозной пневмонии 50-60 мм/ч. Отсутствие реакции со стороны крови при выраженной клинической и рентгенологической картине свидетельствует об угнетении иммунного ответа.
Фибробронхоскопия
Фибробронхоскопия - безопасная и достаточно хорошо переносимая процедура, ставшая стандартным инвазивным исследованием для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией, а также во всех случаях, когда нельзя получить мокроту. Фибробронхоскопия позволяет осмотреть нижние дыхательные пути.
Лечение
Пациентам от 20 до 40 лет назначают Амоксиклав в сочетании с Доксициклином.
Больным старше 40 лет – Кларитромицин и Цефтриаксон, а также Сумамед.
Пациенты старше 60 лет получают только Цефтриаксон, поскольку другие антибиотики являются сильнодействующими.
Помимо этого, каждая схема включает жаропонижающие медикаменты, муколитические, противовоспалительные. Дополнительно в лечение включают пробиотики, а также медикаменты для очищения крови и восстановления водного баланса в организме.
Профилактика
Для предупреждения патологии рекомендовано укреплять иммунную систему с помощью правильного питания и соблюдения принципов здорового образа жизни. Необходимо заниматься спортом, следить за массой тела и отказаться от вредных привычек, особенно сигарет.
Помимо этого, следует своевременно лечить респираторные заболевания, а также бронхит. На это стоит обратить особое внимание пациентам, которые страдают хронической формой бронхита. Дополнительно рекомендуется при появлении сильного кашля, сохраняющегося более 7 дней, посетить врача, который проведет аускультацию легких.
Пациентам, которые вынуждены длительно находиться в горизонтальном положении после операции или травмы, необходим особый уход. Его следует регулярно и осторожно приподнимать, позволяя полноценно кашлять, чтобы мокрота отходила. При соблюдении рекомендаций вероятность развития воспаления значительно снижается.
Литература
Королева, Е. Б. Внебольничная пневмония / Е.Б. Королева, Л.Б. Постникова. - М.: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2009. - 943 c.
Острые пневмонии. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2008. - 200 c.
Пневмония, пневмосклероз. - М.: Слог, 2013. - 160 c.
Сильвестров, В. П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. - Л.: Медицина, 2012. - 248