НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА
ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
ГОСТР
56819 -
Издание официальное
ГОСТ Р 56819—2015
Предисловие
1 РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономиче-ских исследований)»
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»
3 УТ8ЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому ре* гулированию и метрологии от 30 ноября 2015 г. № 2089-ст
4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ
Правила применения настоящего стандарта установлены в ГОСТ Р 1.0—2012 (раздел 8). Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе «Национальные стандарты «. а официальный текст изменений и поправок — в ежемесячном информационном указателе «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты». Соотеетствующаяинформация. уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gosl.ru)
© Стамдартинформ. 2016
Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и рас-пространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническо-му регулированию и метрологии
II
Содержание
| ГОСТ Р 56810—2015 | |||
| Область применения........................................................................................................................................... | |||
| Нормативные ссылки.......................................................................................................................................... | |||
| Общие положения.............................................................................................................................................. | |||
| 3.1 | Общие вопросы........................................................................................................................................... | ||
| 3.2 | Места появления пролежней..................................................................................................................... | ||
| 3.3 | Клиническая картина и особенности диагностики................................................................................... | ||
| 3.4 | Общие подходы к профилактике............................................................................................................... | S | |
| 3.5 | Общие подходы к лечению........................................................................................................................ | ||
| Характеристика требований.............................................................................................................................. | |||
| 4.1 | Модель пациента 1. Профилактика пролежней....................................................................................... | ||
| Графическое, схематическое представления модели.................................................................................. | |||
| Мониторинг модели.......................................................................................................................................... | |||
| 6.1 | Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения модели...................... | ||
| 6.2 | Принципы рандомизации......................................................................................................................... | ||
| 6.3 | Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений......................... | ||
| 6.4 | Промежуточная оценка и внесение изменений в модель..................................................................... | ||
| 6.5 | Порядок исключения пациента из мониторинга.................................................................................... | ||
| 6.6 | Параметры оценки качества жизни при выполнении модели.............................................................. | ||
| 6.7 | Оценка затрат при выполнении модели................................................................................................. | ||
| 6.8 | Сравнение результатов........................................................................................................................... | ||
| 6.9 | Порядок формирования отчета............................................................................................................... | ||
| Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств | |||
| целесообразности применения медицинских технологий..................................................... | |||
| Приложение Б (справочное) Шкалы для оценки степени риска развития пролежней.................................... | |||
| Приложение В (справочное) Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями....................... | |||
| Приложение Г (рекомендуемое) Школа ухода за пациентом с риском развития пролежней......................... | |||
| Приложение Д (справочное) Классификация средств по уходу за тяжелобольным пациентом | |||
| для профилактики пролежней................................................................................................. | |||
| Приложение Е (рекомендуемое) Технология выполнения простой медицинской услуги. | |||
| Оценка степени риска развития пролежней........................................................................... | |||
| Приложение Ж (рекомендуемое) Технология выполнения простой медицинской услуги. | |||
| Оценка степени тяжести пролежней....................................................................................... | |||
| Приложение И (справочное) Перечень негативных технологий для профилактики и лечения | |||
| пролежней................................................................................................................................. | |||
| Приложение К (рекомендуемое) Памятка для пациента.................................................................................... | |||
| Приложение Л (рекомендуемое) Памятка для лица, осуществляющего уход за пациентом. | |||
| или законного представителя пациента................................................................................. | |||
| Приложение М (рекомендуемое) Форма карты пациента................................................................................... | |||
| Приложение Н (справочное) Опросник EQ*5D (European Quality of Life Instrument)....................................... | |||
| Библиография......................................................................................................................................................... |
ГОСТ Р 56819—2015
Введение
Пролежни — это я эвенко-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у осла-бленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подверга-ются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.
Данных статистики о частоте развития пролежней в медицинских организациях Российской Феде-рации мало. Согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994—1998 гг. зарегистрировано 163 случая про-лежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7.5 % [1]. 8 2015 г. было закончено эпидемиологическое исследование длительно (более месяца) обездвиженных пожилых больных с недержанием кала и мочи, в котором приняло участие 85 больных из трех различных клиник и дома престарелых двух российских регионов (Л.С. Краснова. А.П. Воробьев. В.В. Баев). По результатам исследования больные были отнесены к следующим группам:
• группа 1 — больные, не имеющие контактного дерматита или пролежней. 25 человек (29.8 %), мужчин 7. женщин 18:
• группа 2 — больные, имеющие пролежни — 50 человек (58.8 %). мужчин 26. женщин 24;
- подгруппа 2.А — больные с пролежнями I—II стадии 45 человек (52.9 %):
• подгруппа 2.Б — больные с пролежнями III—IV стадии 5 человек (5.9 %):
- группа 3 — больные, имеющие контактный дерматит — 35 человек (41.1 %). мужчин 19, женщин 16. У 19 больных (22,4 %) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных иссле-
дуемых критических зонах тела.
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни об-разуются у 15% — 20 % больных. По результатам исследования, проведенного в США. около 17 % всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
Затраты на лечение пролежней в госпитальном секторе в США составляют 11 млрд долл. США в год [2}.
Затраты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) на лечение пролеж-ней исчисляются в 1.4—2.1 млрд фунтов стерлингов ежегодно (4 % от всех расходов NHS) [3].
Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III—IV стадии или с повреждением глубоких тканей оцениваются в 43 180 долл. США [4.5].
Средние затраты, связанные с лечением пролежней, в больницах США составляют 14 260 долл.
США на человека в месяц, а аналогичные затраты в Корее оцениваются в 3000—7000 долл. США (6).
В Канаде затраты на лечение пролежней вне стационара составили 9000 долл. США на 1 боль-ного в месяц [7].
Поданным Л.С. Красновой. А.П. Воробьева. В.В. Баева (2015) наиболее затратным является ве-дение больных с более поздними стадиями пролежней и больных с контактным дерматитом, ассоции-рованным с недержанием мочи и/или кала. Затраты на ведение одного обездвиженного пожилого боль-ною с недержанием мочи и кала в течение 7 дней в группе без поражений кожных покровов составили 4776 руб., из них 4060 руб. — затраты на услуги. 325 руб. затраты на лекарства и 391 руб. затраты на средства по уходу: затраты в группе с начальными (I—II) стадиями пролежней составили 5206 руб., из них 4170 руб. — затраты на услуги. 267 руб. — затраты на лекарства и 769 руб. затраты на сред-ства по уходу; затраты в группе с поздними (III—IV) стадиями пролежней составили 11441 руб., из них 6924 руб. — затраты на услуги, 161 руб. затраты на лекарства и 4356 руб. затраты на средства по ухо-ду; затраты в группе больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием составили 6339 руб., из них 4844 руб. — затраты на услуги. 146 руб. затраты на лекарства и 1349 руб. затраты на средства по уходу.
Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию пря-мых и косвенных медицинских и немедицинских затрат, связанных с последующим лечением больною из-за образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации больного, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, дополнительных техни-
IV
ГОСТ Р 56819—2015
ческих средствах реабилитации (8. 9.10]. в адекватных леревязочных (атраематичные. моделируемые, интерактивные повязки, например, гидрокаллоидные. гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, дезинфицирующие, улучшающие регенерацию и др.) средствах, инструмен-тарии. оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. 8 ряде случаев требу-ется хирургическое лечение пролежней III—IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилакти-ка пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80 % случаев.
В работе П.А. Воробьева и Л.С. Красновой с соавт. [11.12] показано, что применение широкого ассор-тимента современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров у обе-здвиженных больных с недержанием мочи и/или кала в комбинации со средствами по уходу за кожей и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита и пролеж-ней в 10 раз. Общие затраты при этом, исчисленные с использованием модели Маркова на профилак-тику и лечение контактного дерматита, ассоциированного с недержанием и пролежней I—IV стадии у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213 915 руб.. без их применения — 289 168 руб. [11.12].
Адекватная профилактика пролежней позволяет не только снизить финансовое бремя на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни больного и качество медицинской помощи.
V
ГОСТ Р 56819—2015
Н А Ц И О Н А Л Ь Н ЫЙ С Т А Н Д А Р Т Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
НАДЛЕЖАЩАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА
ИНФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
Proper medical practice. Infological model. Pressure utcers
Дата введения — 2017—11—01
Область применения
Настоящий стандарт устанавливает комплексную медицинскую технологию «Мифологическая мо-дель. Профилактика пролежней» (далее — модель) при риске развития пролежней.
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждени-ями федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, врачами и медицинскими сестрами, социальными работниками, ухаживающими за больными родственниками.
Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:
ГОСТ Р 56034—2014 Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положения
ГОСТ Р 52623.3—2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции се* стриксхого ухода
ГОСТ Р 55370—2012 Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекена
| П р и м е ч а н и е | — При | пользовании нестоящим | стандартом | целесообразно | проверить | действие | ссылоч- | |||||||||||||||||
| ных стандартов в информационной системе | общего | пользования — на | официальном | сайте | Федерального | агент- | ||||||||||||||||||
| ства по техническому регулированию и метрологии | е | сети | Интернет | или | по ежегодно | издаваемому | информацион- | |||||||||||||||||
| ному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января | текущего гсда. и по | |||||||||||||||||||||||
| выпускам | ежемесячно | издаваемого | информационного указателя «Национальные стандарты» за | текущий | год. | Если | ||||||||||||||||||
| заменен ссылочный стандарт, на | который дана недатированная ссылка, то рекомендуется | использовать | действу- | |||||||||||||||||||||
| ющую версию этого стандарта с | учетом всех внесенных в денную версию изменений. Если | заменен | ссылочный | |||||||||||||||||||||
| стандарт, на который дана датированная ссылка, | то рекомендуется использовать версию этого | стандарта | с | указан- | ||||||||||||||||||||
| ным | выше | годом | утверждения (принятия). Если | после утверждения настоящего стандарта в | ссылочный | стандарт, | ||||||||||||||||||
| на | который | дана | датированная ссылка, | внесено | изменение, затрагивающее положение, на которое | дана | ссылка, | |||||||||||||||||
| то | это | положение | рекомендуется | применять | без | учета | данного изменения. | Если | ссылочный | стандарт | отменен | без | ||||||||||||
| замены, то положение, в котором | дана | ссылка | на | него, рекомендуется применять | в | части, | не | затрагивающей | эту | |||||||||||||||
| ссылку. |
Общие положения
Модель разработана для решений следующих задач:
- определения алгоритмов профилактики пролежней:
• внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции про-лежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или пол-ной неподвижности;
• повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней:
- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, больным с риском развития пролежней;
Издание официальное
• осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
ГОСТ Р 56819—2015
В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказа-тельств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034—2014 (приложение А).
3.1 Общие вопросы
Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, на-рушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потен-циала. приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и. в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1—2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).
Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения боль-ного. когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и по-стельном белье, крошки и др.), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи и подлежащих лежащих тканей, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (рис. 1).
3.1.1 Факторы риска развития пролежней
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотен-зия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них. на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).
Т а б л и ц а 1—Факторы риска развития пролежней
| Обратимые факторы риска | Необратимые факторы риска |
| Внутренние факторы риска | |
| • Истощенив/ожирение; | - Старческий возраст; |
| - нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвижен- | - терминальное состояние; |
| ность); | - дистрофические изменения |
| - нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокой- | кожи (истонченная, сухая, по- |
| стео); | врожденная); |
| - анемия: | - неврологические расстрой- |
| - сердечная недостаточность: | сгва (сенсорные, двигательные); |
| - обезвоживание: | • изменение сознания (спутан- |
| - гипотензия: | ное сознание, кома) |
| - недержание мочи и/или кала: | |
| - нарушение периферического кровообращения (артериального или ее- | |
| нозното) и микроциркуляции: | |
| - изменение в психологическом состоянии: | |
| - бессонница: | |
| • боль: | |
| - курение | |
| Внешние факторы риска | |
| - Плохой гигиенический уход: | • Предшествующее обширное |
| - неправильно подобранные методы и средства по уходу: | хирургическое вмешательство |
| - неправильная техника массажа и подбор средств для массажа: | продолжительностью более 2 ч; |
| - складки на постельном или нательном белье: | - травмы позвоночнмса. костей |
| • недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой | таза, органов брюшной полости; |
| аппетит, отказ от еды. неправильный режим питания, диета): | • повреждения головного и |
| - применение цигосгагичоских лекарственных средств, гормонов. НПВС; | спинного мозга |
ГОСТ Р 56819—2015
Окончание таблицы 1
| Обратимые факторы риска | Необратимые факторы риска |
- отсутствие поручней у кровати:
- неправильная техника перемещения больного в кровати:
- нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле:
- нарушение технологии применения протиеопролежнвеых систем (ма-трацы. подушки и др.);
• изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточ-ное увлажнение, сухость)
Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Име-ется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (при-ложение Б):
• шкала Нортон (Norton. 1962);
• шкала Ватерлоу (Waterfow. 1985);
• шкала Брейден (Braden. 1987);
• шкала Медалей (Meddiey. 1991) и другие.
Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.
Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов ри-ска образования пролежней Медалей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному «пассивную подвижность» (повороты больного, кинетикотерапия). правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) — многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.
Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находя-щихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индек-са массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брей-дена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.
Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, исполь-зуя шкалу Нортон (Norton. McLaren. Exton-Smith. 1975) или шкалу Брейдена (Braden. Bergstrom. 1987; Bergstrom и др.. 1987).
Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и уч-реждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях боль-ниц общего профиля.
Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.
Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.
Шкала Медалей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.
3.2 Места появления пролежней
8 зависимости от положения больного (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменя-ются. Наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного представлены на рисунках (рис. 2). Наи-более критическими по развитию пролежней точками в положении на спине являются затылок, лопатки, крестец, пятки, в положении больного на боку — боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов.
Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой по-верхностью. чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра,
гребни подвздошных костей, а также локтя, пяток, ушной раковины. Реже пролежни локализуются в
з
ГОСТ Р 56819—2015
области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. При вынужденных положениях конечностей — после инсульта, травм — про* лежни могут появиться в нетипичных местах — на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться также при наложении гипсовых по* вязок и шин.
3.3 Клиническая картина и особенности диагностики
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
I стадия — появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая по* еле прекращения давления: кожные покровы не нарушены.
II стадия — появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи: отслойка эпидермиса: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (по* верхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия — разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением
в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия — поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между контактным дерматитом, вызван-ным недержанием и пролежнями I—II стадии (таблица 2).
| Т а б л и ц а2 — Дифференциально-диагностические признаки | контактного дерматита, | вызванного недержанием |
| и пролежней начальных стадий | ||
| Признак | Контактный дерматит | Пролежни 1 — II стадий |
| Гиперемия | Есть | Может быть |
| Бледность | Нет | Может быть |
| Отслойка эпидермиса | Нет | Может быть |
| Нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва) | Нет | Может быть |
| Везикулы или пузыри | Нет | Есть |
| Эрозии | Нет | Может быть |
| Воспалительная инфильтрация кожи | Есть | Есть |
| Шелушение | Может быть | Может быть |
| Трещины | Нет | Могут быть |
| Границы поражения | Расплывчатые | Четкие |
| Зуд и жжение | Есть | Может быть |
| Боль | Нет | Может быть |
Для проведения дифференциальной диагностики может использоваться фотофиксация критиче-ских по развитию пролежней точек (затылок, лопатки, крестец, пятки в положении на спине, боковая по-верхность бедер в проекции тазобедренных суставов в положении больного на боку) или мест видимых изменений кожных покровов, и дополнительно регистрироваться в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями (приложение В). Фотофиксация должна выполняться с обязательным нали-чием в кадре черно-белого шаблона, для последующей привязки изображения при его компьютерной обработке к балансу белого. Необходимо, чтобы освещение фиксируемого объекта было либо прямым, либо боковым, фотофиксация против источника освещения (лампа, окно) должна быть исключена. Фо-тоизображение и заполненная анкета пересылается по сети Интернет специалисту, который подтверж-дает или отвергает диагноз пролежней начальной стадии.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) наличие гнойного отделяемого;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизмов в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Бактериологическое подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» должно проводиться у всех больных, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны,
ГОСТ Р 56819—2015
гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
в случае пребывания больного в доме сестринскою ухода, хосписах, домах престарелых при обслуживании больных сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только е карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями (приложение В).
3.4 Общие подходы к профилактике
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом, имеющим соответствующие знания, умения и навыки, или ухаживающим за больными персоналом, включая их родственников или законных представителей.
Медицинским организациям при большом количестве больных групп риска (пациентов с ограни-ченной подвижностью) целесообразно создавать специализированые бригады по уходу за данной кате-горией больных. 8 профильных отделениях, где находятся обездвиженные больные, необходимо иметь противопролежневые системы (с электрокомпрессором) из расчета 10% от коечного фонда отделения, что на 50 % сократит риск образования пролежней. Противопролежневый матрац применяется сразу, как только появился риск развития пролежней, а не когда появились пролежни.
Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела больного. При низкой степени риска и массы тела больного может быть достаточно поролонового ма-траца толщиной 10 см. Важно, чтобы масса тела больного равномерно распределялась на поверхно-сти. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении больного в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются противопролежневые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются противопролежневые про-кладки. толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В). При размещении больного лежа на боку, между коленками прокладывают противопролежневые прокладки (подушки) для снижения дав-ления. Фиксация больного при размещении сидя, полусидя, в кресле, применяется по необходимости (в случае риска его сползания, сдвигания тканей).
Применяют одноразовые средства гигиены при уходе за лежачими больными: губки, перчатки (во-локнистые. пенообразующие), которые удобны в обращении и соблюдают все нормы гигиены.
Применение гипоаллергенных средств для ухода за кожей. В процессе работы данные средства хорошо стимулируют кровообращение (например, тонизирующий гель для массажа), обеспечивается качественная очистка тела (например, пены, лосьоны, гели, кремы). Гипоаллергенные средства обла-дают защитными свойствами (например, абсорбенты, защитные пленки или крема и др.).
Целесообразно в стационарной карте больного вклеивать или ввести в автоматизированной системе лист ежедневной сестринской оценки риска развития и стадии пролежней, рекомендуется вменить данную процедуру в обязанности медицинских сестер, осуществляющих уход за больным. Проведенные противопролежневые мероприятия необходимо регистрировать в Карте сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями, включая автоматизированную систему (приложение 8).
Профилактические мероприятия должны быть направлены:
• на своевременную оценку риска развития пролежней:
• уменьшение давления в местах костных выступов и в зонах риска развития пролежней (исполь-зование противопролежневых систем, контроль за положением больного, частотой смены положения);
• улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в зонах риска развития пролежней;
• предупреждение трения и сдвига тканей при перемещении больного и создании правильного положения в кровати во время перемещения больного или при его неправильном размещении («спол-зание» с подушек, при положении «сидя» в кровати или на кресле);
• наблюдение за кожей в зонах риска, особенно в зонах риска развития пролежней;
• гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
• обеспечение нормальной температуры кожи (не допускать перегрева и переохлаждения кожи);
- правильный подбор, обеспечение и использование технических средств реабилитации и ухода;
• обеспечение больного адекватным питанием и питьем;
• обучение больного приемам самоухода, самопомощи для перемещения;
• обучение близких (или его законного представителя) уходу за больным (школы ухода за пациен-
том с риском развития пролежней);
- устранение сопутствующих проблем (борьба с кожным зудом, болью, бессонницей, нормализа-
ция психологического статуса и т. д.).
ГОСТ Р 56819—2015
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему;
• своевременная оценка риска развития пролежней;
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;
• адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т. ч. по уходу.
3.5 Общие подходы к лечению
Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Цель лечения — это восстановление нор-мальных кожных покровов в области пролежня. На I—II стадии больные с пролежнями не нуждаются
в хирургическом лечении. Проводятся в основном профилактические мероприятия, направленные на устранения сдавлен