Лекция № 11
План лекции:
1. Особенности сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.
2.Частные методики реабилитации.
Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21%. Ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн человек. В России – более 450 000 человек. Каждые 1,5 мин у россиянина развивается ОНМК. 30-дневная летальность составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных. Инвалидность после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая первое среди всех причин первичной инвалидности. 55% больных, выживших к концу 3-го года, не удовлетворены качеством жизни, только 20% больных возвращаются к труду. Повторный инсульт является основной причиной смертности и инвалидности у больных, ранее перенесших инсульт. Как правило, он развивается в течение первого года у 5-25% больных, в течение 3-х лет – у 18%, а после 5 лет – у 20-40% пациентов.
При геморрагическом инсульте кровь под большим давлением выходит из поврежденного сосуда, раздвигает ткани головного мозга и образует гематому.
В зависимости от локализации кровоизлияния различают:
· паренхиматозное (в ткани головного мозга) кровоизлияние;
· внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;
· субарахноидальное кровоизлияние;
· субдуральные, эпидуральные и смешанные формы кровоизлияний встречаются довольно редко.
Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.
Основными факторами развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.
Наличие у одного человека трех из пяти факторов риска, приводит к повышению вероятности развития инсульта в 8 раз, при выявлении всех пяти – инсульт возникает в 33% случаев.
Клиника при геморрагическом инсульте зависит от распространенности кровоизлияния, наличия и локализации внутримозговой гематомы. Для геморрагического инсульта характерно внезапное начало (чаще во время или после физической нагрузки, эмоционального эпизода, при активной деятельности, иногда под влиянием атмосферных условий) и быстрое нарастание угнетения сознания.
Общемозговые симптомы:
· нарушение сознания,
· ощущение «затуманенности» в голове,
· головная боль, шум в голове,
· головокружение,
· заложенность в ушах,
· боль в глазных яблоках и болезненность при их движении,
· тошнота, рвота,
· повышение температуры тела,
· генерализованные судороги.
Очаговые симптомы:
· слабость в руке или ноге вплоть до паралича,
· снижение в них чувствительности,
· нарушение речи,
· асимметрия лица,
· снижение зрения на один глаз,
· шаткость походки,
· потеря равновесия.
Диагностика:
Основными методами диагностики геморрагического инсульта является МРТ и КТ. Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, а также проводится люмбальная пункция и наличие в ликворе (спинномозговой жидкости) крови говорит о геморрагическом инсульте.
Лечение
Медикаментозное лечение геморрагического инсульта направлено на уменьшение отека головного мозга, головной боли, вегетативных расстройств, снижение АД, температурной реакции, ликвидации рефлекторного спазма сосуда, нормализацию микроциркуляции, устранение нарушений свертывающей системы крови.
Хирургическое лечение – производится трепанация черепа, удаление или дренирование гематомы.
Профилактика и лечение соматических заболеваний, таких как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые язвы ЖКТ и т.д.
Проблемы пациентов с геморрагическим инсультом в первое время после кровоизлияния:
· нарушение дыхания;
· нарушение глотания, снижение веса, острые язвы ЖКТ;
· расстройства терморегуляции;
· боль и отек в парализованных конечностях;
· тромбоз глубоких вен;
· пролежни.
Проблемы пациентов в более позднем периоде:
· недостаточность самоухода;
· риск травматизма;
· дезориентация;
· повторный инсульт.
Особенности сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.
Методика сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.
Медсестра выполняет врачебные назначения.
Медсестра ведет динамическое наблюдение за состоянием пациентов (контроль сознания, АД, ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись показателей в листе назначений).
При нарушении дыхания. Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных путей путем предупреждения обструкции – это является приоритетной задачей у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме и при рвоте.
Основными причинами обструкции дыхательных путей являются:
· западение корня языка;
· аспирация рвотных масс;
· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.
При этом действия медицинской сестры:
· удаление съемных зубных протезов;
· регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы);
· контроль положения пациента и изменение положения тела;
· проведение пассивной дыхательной гимнастики.
Питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:
· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;
· бесшлаковое, гомогенное;
· с повышенным содержанием белка;
· с повышенным содержанием витаминов,
· с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.
Метод кормления медсестра выбирает в зависимости от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки.
· В сознании и при сохраненном глотательном рефлексе пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.
· В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.
При расстройстве терморегуляции медсестра осуществляет следующий уход:
· контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»;
· контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С;
· проводит проветривание палаты каждые 2 часа;
· не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.
При нарушении психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:
· объяснить природу нарушений родственникам,
· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости,
· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента,
· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции,
· не торопить пациента,
· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах,
· мотивировать пациента к выздоровлению.
При боли и отеке в парализованных конечностях медсестре следует:
· исключить свисание конечностей,
· применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами,
· поддерживать достаточный объем пассивных движений,
· периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.
Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.
Медицинская сестра должна:
· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен,
· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру,
· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).
Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются больные с инсультами. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль и инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.
Для этого медсестре потребуется:
· ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье;
· обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж;
· менять положение пациента каждые 2 часа (для этого потребуется: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления.К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание).
· положения пациента в постели:
· положение Фаулера,
· положение "на спине",
· положение "на животе",
· положение "на боку",
· положение Симса.
Особенности сестринского ухода в более позднее время:
Восстановление двигательных навыков. Медсестра:
· проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни;
· помогает больному в передвижении.
Восстановление речи. Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда:
· чтение,
· произношение звуков и слогов,
· речевая гимнастика.
Действия медсестры по восстановлению навыков самообслуживания:
· оценить уровень функциональной зависимости,
· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания,
· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания,
· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности,
· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента,
· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления,
· проводить индивидуальные беседы с больным.
Действия медсестры по снижению риска травматизма:
· организовать окружающую среду,
· обеспечить дополнительную поддержку,
· обеспечить вспомогательными средствами передвижения.
Действия медсестра по проблеме дезориентации:
· информирование пациента,
· напоминание о недавних событиях,
· сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.
Профилактика повторного инсульта. Медсестра дает рекомендации:
· контроль АД, обучение пациента (или родственников) пользоваться тонометром,
· ограничение приема поваренной соли,
· оптимизация физической нагрузки и сна,
· контроль массы тела,
· избегать стрессовых ситуаций, т.к. идет выброс адреналина в кровь, что ведет к повышению АД,
· отказ от курения.
План беседы с родственниками:
· Рассказать про геморрагический инсульт и его факторы риска.
· Рассказать какие последствия и осложнения у данного заболевания.
· Дать рекомендации по уходу за больными с геморрагическим инсультом в связи с его проблемами.
· Дать рекомендации по профилактике повторного кровоизлияния.
Методика по решению проблем пациента
Сестринский уход направлен восстановление здоровья и снижение риска развития осложнений, которые могут возникнуть при геморрагическом инсульте. Мультидисциплинарность и комплексность заключается в скоординированной работе нескольких специалистов: лечащий врач невролог; врач ЛФК; · врач реабилитолог, эрготерапевт; логопед-афазиолог; физиотерапевт; · психолог; медицинские сестры, сиделки. Восстановление двигательных функций после инсульта включает: 1. физиологические укладки – особые меры, сводящие к минимуму возможность повышения тонуса мышц в парализованной части тела, а так же предупреждение повреждения суставов и развития пролежней; 2. упражнения пассивного типа – внешнее воздействие на поврежденную инсультом часть тела, без мышечного напряжения самого больного; 3. упражнения активного типа – предполагает непосредственное участие пациента. Чередуется с техниками дыхания, с постепенным наращиванием интенсивности; 4. растирание - массажные процедуры, предполагающие уменьшение или увеличение тонуса отдельных мышц; 5. электростимуляция мышц – служит для увеличения кровообращения и восстановления функционирования мышечной ткани. |
Контрольные вопросы для закрепления:
1.Перечислите особенности сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.
2.Назовите частные методики реабилитации.