Iпара - обонятельный нерв (n.olfactorius) Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.
IIпара – зрительный нерв (n.оpticus) – VOD=VOS, амовроза, амблиопии не выявлено, цветоощущение не нарушено - нормальная трихромазия. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. Границы полей зрения для левого глаза: наружная - 90°, верхняя - 50°, нижняя - 60°. Для правого глаза наружняя - 90°, верхняя - 50°, нижняя - 60°. Выпадения полей зрения нет.
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый и отводящий (n.oculomotorius, n.trochlearis, n.abducens) – глазные щели одинаковой ширины, равномерные. Птоза, экзофтальма и энофтальма не выявлено. Объём движения глазных яблок полный. Диплопии, стабизма не выявлено. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Синдром Горнера отрицательный.
Vпара - тройничный нерв (n.trigeminus) – трофика жевательных мышц не нарушена, напряжение мышц отсутствует, движения нижней челюсти в полном объёме, боли и парестезии в лице не беспокоят. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены.
VIIпара - лицевой нерв (n.facialis) - Слабая асимметрия лица справа, слезотечение. На пораженной стороне справа: слабая сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта), асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта умеренно подвижен. Глазные щели симметричные, левый глаз зажмуривает полностью, при зажмуривании правого глаза имеется не грубый симптом ресниц. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.
Гиперакузии, слезотечения, лагофтальма не выявлено. Симптом Белла, Гунна отрицательные.
VIIIпара – преддверно-улитковый (n.vestibulocochlearis) - Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, камертоновые пробы не проводились, нистагма нет. Гиперакузия, акузия отсутствуют.
Вестибулярная система: головокружения не отмечается. Нистагма нет. Тошноты, рвоты нет.
IX, Xпары – языкоглоточный, блуждающий нервы (n.glossopharingeus. n.vagus) – Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены. Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. Саливация достаточная. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.
XI пара – добавочный нерв (n.accesorius) – Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.
XII пара – подъязычный нерв (n.hypoglossus) – положение языка во рту правильное, при высовывании языка отклонений нет. Атрофии мышц языка не обнаружено. Фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.
Бульбарного и псевдобульбарного паралича не выявлено (рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску- Радовичи, губной рефлекс Вюрта, сосательный рефлекс Оппенгейма, корнеоментальный, корнеомандибулярный-отрицательные).
Двигательная сфера: атрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Ретракций и контрактур нет. Объем активных и пассивных движений верхних и нижних конечностей в полном объеме. Проба Мингацини-Барре отрицательная. Парезов и параличей конечностей не выявлено. Сила мышц дистальных и проксимальных отделов конечностей 5 баллов. Мышцы в тонусе, гипотонии, гипертонии, дистонии и атонии не выявлено.
Сухожильные и надкостничные рефлексы на лице (нижнечелюстной, надбровный справа и слева)- живые, симметричные, постоянные; право- и левосторонних гипо-, гипер- и арефлексий на лице не выявлено.
С верхних конечностей:
· Карпорадиальный (С5-С8)
· С двуглавой мышцы (С5-С6)
· С трехглавой мышцы (С7-С8) живые, симметричные(D=S), зоны не расширены. Право- и левосторонних гипо-, гипер- и арефлексий на верхних конечностях не выявлено
На туловище:
· Ребёрно-абдоминальный
· Лопаточно-плечевой
· Лобковый живые, постоянные, симметричные. Гиперрефлексии, гипорефлексии, арефлексии нет.
С нижних конечностей:
· Коленный (L2-L4)
· Ахиллов (L5-S2)
· Подошвенный (L5-S2)
· Анальный (S5) живые, симметричные, зоны не расширены.Право- и левосторонних гипо-, гипер- и арефлексий на нижних конечностях не выявлено.
Кожные рефлексы:
брюшные (верхний, средний, нижний),
подошвенный,
ягодичные справа и слева сохранены, симметричны.
Рефлексы со слизистых оболочек:
конъюктивальные
корнеальные
глоточные
нёбные рефлексы живые, симметричные. Гиперрефлексии, гипорефлексии, арефлексии не наблюдается.
Патологические рефлексы:
Кистевые сгибательные рефлексы – Россолимо, Якобсона-Ласка, Жуковского не вызываются. Кистевой разгибательный – рефлекс Бабинского не вызывается.
Стопные сгибательные рефлексы – Россолимо, Бехтерева (1 и 2), Жуковского не вызываются. Стопные разгибательные рефлексы – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера не вызываются.
Клонусы не вызываются.
Защитные рефлексы: бедренный рефлекс Ремака, удлинительный рефлекс верхней конечности – не вызываются.
Координация движений: Статические пробы: в позе Ромберга устойчива, тремора пальцев не наблюдается. Фланговая, тандемная походки, хотьба по прямой в норме. Интенционный тремор не отмечается. Проба Шильдера– выполняется в норме. Адиадохокинез – без патологии. Пробы на асинергию: туловище не отстаёт от ног при ходьбе, легко садится в кровати, скрестив руки на груди, проба Бабинского выполняется в полном объёме. Асинергии, динамической атаксии нет. Феномен Стюарта-Холмса не наблюдается. Реакция опоры в норме.
Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленная, указательную, проба на соразмерность движений больная выполняет без затруднений и дрожания.
Тонус в норме, нистагма и гипорефлексии не наблюдается,
Мозжечковой, вестибулярной, заднеканатиковой, корковой атаксии нет.
Чувствительност (по дерматомам): Поверхностная: болевая, тактильная, температурная – не нарушены. Глубокая: мышечно-суставное чувство, чувство давления, массы, вибрации, кинетическая чувствительность - не нарушены. Сложные: чувство локализации, дискриминационная чувствительность, стереогноз, двухмерно-пространственная – не нарушены. Анестезии, гипестезии, гиперестезии, дизестезии нет. Гиперпатии не отмечается. Парастезии, боли нет. Нарушения проводниковых, сегментарных, периферических видов чувствительности не выявлено. Симптомы натяжения (Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нери, Секара) отрицательные. Пальпация в точках: Эрба, Гара и Валле - безболезненна.
Пальпация болевых точек тройничного нерва, затылочные, паравертебральные, остистые, болезненности нервных стволов не отмечается.
Зоны Захарьина-Геда: гиперестезии не выявлено.
Вегетативно-трофическая сфера:
Кожные покровы: окраска бледно-розовая, температура нормальная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм бледно-розовый, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 10 сек, исчезает через 2 мин. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет.
Пиломоторные рефлексы не вызываются. Электро-кожное сопротивление в норме. Проницаемость сосудов, холодовая проба без патологии. Ортоклиностатическая проба в пределах нормы. Симптом Ашнера положительный. Гемодинамическая проба Боголепова в пределах нормы.
Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.
Высшие корковые функции: Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: нарушений нет. Внимание:хорошо концентрирует внимание. Интеллект не снижен. Эмоционально стабильна, доброжелательна. Поведение адекватное. Сон не нарушен.
Заключение: НПР соответствует возрасту.
План обследования:
ОАК, ОАМ, ЭКГ, консультация отоларинголога.
Дополнительные данные:
Общий анализ крови: Эритроциты – 4,5*1012 Гемоглобин - 130 г/л Лейкоциты – 10.8Г/лЭозинофилы - 8%Палочкоядерные - 2%Сегментоядерные - 62%Лимфоциты - 24%Моноциты -12%СОЭ - 4 мм/часТромбоциты – 210*108Заключение: лейкоцитоз Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый Реакция слабо - кислая Удельный вес - 1020 Прозрачная Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские - 2-3 в поле зрения Лейкоциты - единичные в поле зрения Слизь ++ Бактерии +Заключение: без патологии.ЭКГ:
Ритм синусовый, нормальное положение эл. оси, рисунок ЭКГ без особенностей. Консультация отоларинголога - без патологии. Консультация сурдолога, окулиста, иммунолога, рентген придаточных пазух - не проведены. Топический диагноз: поражение лицевого нерва на уровне - ниже отхождения chordate tympani (барабанной струны). Дифференциальный диагноз:При поражении лицевого нерва на уровне моста, мы бы наблюдали у ребёнка имеющееся периферическое поражение мимических мышц. Но также отметили бы характерные для этого уровня поражения фибриллярные подёргивания, спастическая латеральная гемиплегия, невозможность полного сжимания век, симптом Белла, которые отсутствуют у пациентки.
При поражении лицевого нерва на уровне мосто-мозжечкового узла, мы бы увидели переферический паралич мимических мышц, а также не отмеченные у данного ребёнка: глухоту, ксерофтальмию, нарушение вкуса, гипосаливацию, симптомы поражения тройничного и отводящего нервов.
При поражении лицевого нерва на уровне Фаллопиевого каналадо отхождения большого каменистого нерва мы бы наблюдали имеющийся у ребёнка периферический парез мимической мускулатуры, но также выявили бы ксерофтальмию, гиперакузию, нарушение вкуса передних 2/3 языка, гипосаливацию.
При поражении лицевого нерва в Фаллопиевом канал между большим каменистым и стременным нервом мы бы отметили имеющийся периферический парез мимической мускулатуры и слёзотечение, но также дополнительно выявили бы нарушение вкуса, гипосаливация, гиперакузия, гипосекрецию, чего девочка не отмечает.
При поражении лицевого нерва в Фаллопиевом канале между стременным нервом и барабанной струной мы бы увидели имеющиеся у ребёнка переферический прозопарез и слезотечение. Но у девочки нет характерных для этого уровня поражения нарушенй вкуса и гипосаливации.
При поражении лицевого нерва в Фаллопиевом канале ниже отхождения барабанной струны и после выхода из канала мы видим данную клинику: переферический прозопарез мимической мускулатуры и слезотечение.