Клинический диагноз и его обоснование




Клинический диагноз: Острая периферическая невропатия лицевого нерва справа.

Данный диагноз был поставлен на основании:

жалоб:

на ассиметрию лица, слезотечение

данных анамнеза:

6.05.11, когда сутра ощутила неподвижность мышц правой половины лица, слёзотечение, предположительно связанные с переохлождением неделю назад (можно предположить паралич Белла).

данных объективного обследования при поступлении:

при осмотре невролога: явления правостороннего прозопареза на лице, лагофтальма нет, негрубые симптомы ресниц и ракетки, отсутствие мимических складок на лбу и переносице, носогубная выражена слабо, бровь малоподвижна, слезотечение минимальное, углы рта в покое симметричны, щека «парусит». Пальпация точек выхода лицевого нерва безболезненна.

результатов дополнительных исследований:

ОАК 12.05.2011г. – лейкоцитоз

 

Этиология и патогенез заболевания:

Невропатия лицевого нерва — острое поражение лицевого нерва (VII), проявляющееся односторонним парезом мимических мышц.

В подавляющем большинстве случаев причи­на остается неизвестной (идиопатическая невропатия лицевого нерва, или паралич Белла). Однако в большинстве случаев, как и в нашем, этому предшествует переохлаждение. Обнаруживаемые в сыворотке больных повышен­ные титры антител к вирусам простого герпеса, гриппа, аденовирусам и др. свидетельствуют о важной роли вирусной инфекции. Провоцирую­щим фактором нередко служит переохлаждение. Запущенные инфекцией воспаление и отек приводят к сдавлению и ишемии нерва в зоне его прохо­ждения через узкий костный канал в пирамиде височной кости. У боль­шинства больных сдавление нерва приводит лишь к повреждению миелиновой оболочки (демиелинизации), что вызывает блокаду проведения, но оставляет сохранным аксоны и позволяет надеяться на полный и относи­тельно быстрый регресс симптомов. При нарушении целостности аксонов восстановление происходит более медленно (путем регенерации повреж­денных аксонов или ветвления соседних сохранившихся аксонов, берущих на себя функцию поврежденных) и часто бывает неполным.
Невропатии лицевого нерва также возникают при переломах основания черепа, проходящих через пирамиду височной кости.

Лечение:

Rp.: Tab. Prednizoloni 0,005

D.t.d.№. 30

S.: Принимать в 7:00 – 8 таб., 10:00 – 5 таб., 13:00 3 таб.

 

Группа: Глюкокортикоиды (для снятия воспаления и отёка)

#

Rp.: Tab.Asparcami

D.t.d.№. 20

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

 

Механизм действия предположительно связан с ролью аспарагината как переносчика ионов магния и калия во внутриклеточное пространство и участием аспарагината в метаболических процессах. Таким образом, Аспаркам устраняет дисбаланс электролитов, понижает возбудимость и проводимость миокарда (умеренный антиаритмический эффект).

#

Rp:. Tab. Loratadini 0.01

D.t.d. № 1

S.: По 1 таб. 1 раз в день

 

Фармакологическое действие - противоаллергическое, антигистаминное, антиэкссудативное, противозудное.

Избирательно блокирует H1-гистаминовые рецепторы и предотвращает действие гистамина на гладкую мускулатуру и сосуды, уменьшает проницаемость капилляров, тормозит экссудацию, уменьшает зуд и эритему.

#

Rp.: Tab. Milgamma

D.t.d.N. 30

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

Комбинированный препарат, содержащий витамины группы B.
Нейротропные витамины группы B оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата. В высоких дозах обладают анальгезирующим действием, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения. Цель назначения – в качестве вспомпгательной терапии.

#

Rp.: Tab.Pentoxifyllini

D.t.d.N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

 

Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.

#

Rp.: Tab.Dibazoli 0,02

D.t.d.N. 10

S.: По 1/3 таблетки утром натощак.

 

Из группы спазмолитических средств, стимулирует функцию спинного мозга, обладает умеренной иммуностимулирующей активностью, сосудорасширяющим и спазмолитическим действием; снижает кровяное давление. Оказывает непосредственное спазмолитическое действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов. Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге.

#

 

 

· УВЧ и соллюкс №5 справа

· ДМВ на правую преушную область №5

· ЛФК: массаж мимической мускулатуры

· Фонофорез с гидрокортизоном на правую преушную область № 8-10.

 

 

Дневники курации:

30.05.2011. Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Жалоб нет. ЧСС 70 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст.. ЧД 20. Температура 36,8 0С. Настроение приподнятое, пациентка легко идёт на контакт, на вопросы отвечает адекватно и без промедления. Сознание ясное. Обследован соматический статус пациентки - патологии не выявлено. Мочеиспускание без особенностей, стул регулярный.
1.05.2011 Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Жалоб нет. Температура 36,7 0С. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст.. ЧД 20 Неврологический статус – Сознание ясное, девочка активна, дружелюбна, общительна. Общемозговые симптомы без патологии, миненгиальных признаков нет. Сухожильные и периостальные рефлексы без патологии. Координационные пробы выполняет точно, уверенно. Со стороны лицевого нерва: негрубая ассиметрия лица справа, при выполнении проб на функции мышц лица верхнего и нижнего этажа.
2.05.2011. Состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура 36,6 0С. ЧСС 70 ударов в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст.. ЧД 18 Отмечаются улучшения в работе лицевой мускулатуры: остаточные явления симптомов ресниц и ракетки, усиление мимических складок на лбу и переносице, носогубная выражена хорошо, бровь более подвижна, слезотечение не отмечается, углы рта в покое симметричны. Пальпация точек выхода лицевого нерва безболезненна. Катаральные и диспепсические явления у больной отсутствуют.

Прогноз.

 

Прогноз для жизни – благоприятный

Прогноз для восстановления функций – благоприятный (вероятно полное восстановление).

Прогноз для социальной адаптации – благоприятный.

 

Список используемой литературы:

1.Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва «Медицина» 1984 год.

2.Е. И. Гусев. Нервные болезни. М., «Медицина», 1988 год.

3.Н. С. Мисюк. Справочник невропатолога поликлиники. Мн., «Беларусь», 1988 год.

4.А. А. Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Ленинград, «Медицина», 1989 год.

5.А. Я. Креймер. Клиника и комплексная терапия болезней нервной системы. Томск, изд ТГУ, 1978 год.

6. Лекционный материал, конспекты, лекции.

 

VI. План обследования:

ОАМ, ОАК, УЗДГ, ЭКГ, БХ крови, ЭХОЭГ, кал на я/г, кал на энтеробиоз.

Осмотр специалистов: психолог, физиотерапевт, врач – ЛФК.

 

VII. Дополнительные данные.

Лабораторные:

ОАК 1,03,11:

Er 4,6*1012

Hb 138 г/л

Цп – 0,9

СОЭ – 13 мм/час

Le 3.4*109 г/л

п/я – 1

с/я – 63

лимфоциты – 32

моноциты – 4

Заключение: нейтрофильная лейкопения

 

ОАМ1.03.11;


цвет: желтый

прозрачная

уд. вес: 1020

реакция: кислая

лейкоциты: 1-2 в п.зр.

эпителий плоский: ед. в п.зр.

белок: отр.


Заключение: анализ в пределах нормы.

БХ крови 4.03.11:


К – 4,4

Сa – 2,51

Na – 142

ALT - 12

AST – 28

UREA – 3,8

GLUK – 5,5

CHLOR – 4,3

Lip – N

HEM - N


Заключение: в пределах нормы.

Кал на я/г 1.03.11: анализ отрицательный

Заключение: норма

Кал на э/б 1.03.11: анализ отрицательный

Заключение: норма

 

Инструментальные:

ЭКГ 4.03.11: синусовая аритмия, нормограмма, ЧСС 79 ударов в минуту (на осмотрах в пределах 100 в минуту)

УЗДГ 4.03.11: Извитость внутренних сонных артерий с преимущественной левой сонной артерии.

ЭХОЭГ 14.02.11: смещение срединных структур.

Специалисты:

врач – ЛФК; ВСД по ишемическому типу. Назначил массаж шейно-воротниковой зоны позвоночника.

Физиотерапевт: электрофорез шейно-воротниковой зоны позвоночника.

Психолог: складывается впечатление депрессии, но тесты этого не подтверждают.

VIII. Дифференциальный диагноз:

Предположим, что у пациента боли гипертензионно-гидроцефального характера. Боли при этом носят распирающий характер и часто достигает значительной интенсивности, а у нашего больного боль носит давящий характер и умеренной интенсивности. При гидроцефалии болит вся голова, но максимально болезненна лобная область, у нашего же больного болит только лобно-височная область. Многие больные при гидроцефалии жалуются на болезненность или чувство давления в глазных яблоках, что не отмечалось у мальчика. Головная боль может держаться несколько дней усиливаясь после ночного сна, у нашего же пациента боль носит периодический, приступообразный характер, максимум до суток. Обычно головная боль гипертензионно-гидроцефального характера сопровождается рвотой, которая возникает внезапно, часто без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи и не всегда приносит облегчение больному, у мальчика же во время боли отмечается рвота на высоте приступа с предшествующей тошнотой, которая приносит облегчение. Может быть спровоцирована принятием пищи, нервным напряжением или поездкой в душном транспорте.

При повышении внутричерепного давления вследствие ликвородинамических нарушений головная боль может сочетаться горизонтальным нистагмом, легкой атаксией, что у нашего пациента не наблюдается. Т.о. можно сделать вывод, что у мальчика не головная боль гипертензионно-гидроцефального характера.

 

 

Предположим, что у пациента мигрень. Приступы при этом могут провоцироваться стрессом, переутомлением, недостатком или избытком сна, изменением погоды, длительным пребыванием на солнце, шумом, запахом парфюмерных изделий. За несколько часов или суток до начала головной боли возможны продромальные явления (угнетенное настроение, раздражительность, вялость, сонливость, жажда и др.), что у нашего пациента не отмечается. Приступ мигрени чаще всего начинается утром. Головная боль нарастает в течение 0,5–2 ч. (без рвоты), после чего стабилизируется и затем медленно проходит. Общая продолжительность приступа от 4 до 72 ч, у мальчика же боль не носит приступообразный характер и проходит сразу через 2 часа., максимум через сутки (на высоте боли – рвота). Обычно боль при мигрени весьма интенсивна, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной области, усиливается при малейшей физической активности, а у нашего пациента она носит давящий характер и умеренной интенсивности. То есть можно сделать вывод, что у нашего больного не имеет места мигрень.

Предположим, что у больного головные боли напряжения. Для них характерны несистематические головокружения, боль двусторонняя, давящая, как будто на голове «обруч», а у нашего пациента такого не наблюдалось. При болях напряжения характерно при пальпации болезненность перикорнеальных мышц, что у мальчика не было отмечено. Боли напряжения постепенно начинаются и возникают в любое время суток, а у мальчика боли появляются чаще всего утром, после сна. То есть можно сделать вывод, что у нашего больного не имеет места головные боли напряжения.

IX. Обоснование диагноза:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ВСД по ишемическому типу, кризовое течение с цефалгическим синдромом. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: нет

Диагноз был поставлен на основании:

· Жалобы больного при поступлении: ребенка беспокоят головные боли в области лба, висков, возникающие в основном утром, давящего характера, головокружение. Эпизоды головной боли 3-4раза в неделю. На высоте боли есть рвота с предшествующей тошнотой.

· Объективного исследования: нарушений в координации движения не выявлено. Рефлекс Ортнера: задержка пульса на 10 ударов в минуту, что говорит о вегетативной дисфункции Вегетативные функции нарушены по смешанному типу, это доказывают проведенные пробы. Дермографизм: местный – красный, разлитой (парасимпатическая НС); рефлекс «гусиной кожи» положительный (симпатическая НС); Ортоклиностатическая проба – учачение пульса и артериального давления выше нормы (симпатическая НС); Симптом Ашнера – урежение на 15 ударов (парасимпатическая НС).

· Лабораторных и инструментальных исследований: на ЭКГ от 04.03.11. синусовая аритмия, ЧСС 68 удара в минуту. Нормограмма.. На ЭЭГ от 14.02.11 видим смещение срединных структур. На УЗДГ от 04.03.11 извитость внутренних сонных артерий, с преимущественной левой сонной артерией.

X. Лечение:

1. Медикаментозное:

1) Rp.: Phenibuti 0.25

D.t.d. N 20 in tabulettis.

S.: Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Фенибут обладает элементами ноотропной активности, оказывает транквилизирующее действие (уменьшает напряженность, тревогу), улучшает сон.

2) Rp.: Sol. Сortexini 0.1

D.t.d. N 10.

S.: Развести в 2-3 мл изотонического раствора, вводить внутримышечно 1 раз в день.

Кортексин оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие. Регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, обладает антиоксидантной активностю.

3) Rp.: Tab. Pyridoxini 0.01

D.t.d. N 7

S.: Внутрь по 1 таблетке1 раз в день, через день.

B6 – необходим для нормального обмена веществ, функционирования центральной и периферической нервной системы. Фосфолирируется и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот.

2. Массаж шейно – воротниковой зоны №10.

Направлен на восстановление баланса в деятельности овновных отделов ВНС, нормализации работы сосудов и нервной проводимости, на улучшение обмена веществ и кровообращения в тканях.

3. Электрофорез шейно-воротникового отдела позвоночника. №10. Начинаем с 7 минут,постепенно увеличиваем время до 15 минут. Для создания активизирующего эффекта на микроциркуляцию и трофические процессы в тканях.

Rp.: Sol. Euphyllini 2%

Sol.MgSO4 25%

Misce!

D.t.d. N 10

S.: Для смачивание салфеток для проведения электрофореза.

Эуфилин нормализует дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты. Снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек).

Магнезия расслабляет стенки сосудов, снимает напряженность мускулатуры при спазмах, нормализует сердечный ритм, понижает артериальное давление.

 

 

XI. Дневник:

Дата: 14.03.11 Наблюдения: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб активно не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Катаральных, диспепсических явлений нет. Периферические лимфотические узлы не увеличены. Артериальное давление: правая рука 110/60, левая рука 120\70, правая нога 130\80, левая нога 140\90. Частота сердечных сокращений 98 в минуту. Частота дыхания 20 в минуту. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное. Назначения: Стол №15, фенибут по 0,25 внутрь 3 раза в день, витамин В6 внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки через день, кортексин по 0,1 внутримышечно 1 раз в день, электрофорез с эуфилином и магнезией на шейно-воротниковую зону, 13 минут. Массаж шейно-воротниковой зоны через 4 часа после электрофореза.
16.03.11 Состояние удовлетворительное с положительной динамикой, сознание ясное, настроение хорошее, аппетит не снижет, сон спокойный. На осмотр реагирует адекватно. Катаральных, диспепсических явлений нет. Артериальное давление: правая рука 120\60, левая рука 120\60, правая нога 140\80, левая нога 140\80. Частота сердечных сокращений 93 в минуту. Частота дыхания 19 в минуту. Электрофорез и массаж переносит хорошо. Назначения: Стол №15, фенибут по 0,25 внутрь 3 раза в день, витамин В6 внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки через день, кортексин по 0,1 внутримышечно 1 раз в день, электрофорез с эуфилином и магнезией на шейно-воротниковую зону, 15 минут. Массаж шейно-воротниковой зоны через 4 часа после электрофореза.
18.03.11 Ребенок готовится к выписке. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Катаральных, диспепсических явлений нет. Дыхание везикулярные, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Артериальное давление: правая рука 110\50, левая рука 115\50, правая нога 130\70, левая нога 135\70. Частота сердечных сокращений 93 в минуту. Частота дыхания 20 в минуту. Назначения: Стол №15, фенибут по 0,25 внутрь 3 раза в день, витамин В6 внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки через день, кортексин по 0,1 внутримышечно 1 раз в день

XII. Прогноз:

Для социальной адаптации, для восстановления функций, для жизни прогноз благоприятный

 

XIII. Список литературы:

1.Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва «Медицина» 1984 год.

2.Е. И. Гусев. Нервные болезни. М., «Медицина», 1988 год.

3.Н. С. Мисюк. Справочник невропатолога поликлиники. Мн., «Беларусь», 1988 год.

4.А. А. Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Ленинград, «Медицина», 1989 год.

5.А. Я. Креймер. Клиника и комплексная терапия болезней нервной системы. Томск, изд ТГУ, 1978 год.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: