1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией и медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении ФИО, данных документа, удостоверяющего личность, в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.
Права и обязанности страхователей в системе обязательного медицинского страхования (ст.17).
1. Страхователь имеет право получать информацию, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование, от налоговых органов, Федерального фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией.
2. Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС
3. Страхователи для неработающего населения (органы исполнительной власти субъектов РФ) обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения.
4. Страхователями для работающих гражданпризнаются страхователями с момента их постановки на учет в налоговых органах. Информация о постановке таких лиц на учет в налоговых органах передается в территориальные фонды.
5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающего населения осуществляются территориальными фондами, при этом:
1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя;
2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя.
6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.
7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей для неработающих граждан и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ.
Права и обязанности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ст. 19, ст. 38 ч.1,2.пп.1,2, 6-8, 10, 12, ч.3 пп. 1-5; ст. 39).
Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего ФЗ.
Статья 38
1. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
2. В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений,
6) заключение с медицинскими организациямидоговоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи
10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях,
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан,
3. В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:
1) принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим ФЗ
Статья 39
1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией истраховой медицинской организацией
2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь
5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации.
6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
7. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ,
8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф.
9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средствмедицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
10. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.
11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
64. Базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования, их назначение, основное содержание (ст. 35, пп.1-5, 9; ст. 36, пп.1-3,6,7).
Статья 35.
1. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.
2. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
3. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат, нормативы финансового обеспечения.
4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.
9. Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.
Статья 36.
1. Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2. Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, нормативы объемов и финансовых затрат
3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям
6. Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций