ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ И ПОСТВАГОТОМНЫЕ СИНДРОМЫ
План
Введение. Классификация пострезекционных и постваготомных синдромов.
Органические послеоперационные синдромы, причины, клиника, диагностика и хирургическое лечение.
Функциональные послеоперационные патологические синдромы, клиника, диагностика, хирургическая тактика
Заключение.
Введение
Хирургическое лечение гастродуоденальных язв сопровождается рядом отдаленных негативных последствий. Причина их возникновения - различная. В сумме все причины возникновения отдаленных послеоперационных нарушений можно объединить в следующие группы:
1 группа. Расстройства пищеварения, связанные с дефектом хирургического вмешательства.
II группа. Расстройства органов пищеварения, обусловленные течением ЯБ, которые невозможно корригировать при оперативном вмешательстве. Клиническая картина этих расстройств может после операции прогрессировать и вызывать патологическое состояние, которое требует адекватного консервативного лечения при предоперационной подготовке и в послеоперационный перид.
III группа. Функциональные расстройства пищеварения, обусловленные собственно хирургическим вмешательством на гастродуоденальной зоне.
Рациональной и приемлемой на практике мы считаем классификацию, подразумевающей деление всех патологических нарушений на 2 группы:
Пострезекционные и постваготомные синдромы в известной степени делятся на 3 группы:
1. Органические:
-пептическая язва анастомоза, тощей кишки, культи желудка,рецидив язвы после ваготомии(ранний и поздний), незажившая дуоденальная язва,
-желудочно-толстокишечные свищи,
-рубцовые деформации желудка и сужения анастомоза,
-органический демпинг-синдром и синдром приводящей петли,
-рак культи желудка и др.
2.Функциональные расстройства:
-ранний и поздний функциональный демпинг-синдром,
-пострезекционная (агастральная) астения (синдром мальабсорбции),
-синдром малого желудка,
-функциональный синдром приводящей петли,
-гипотония, атония желудка, гастростаз, транзиторная диарея,
-рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит,
-дискинезия ДПК, дуоденостаз, дисфагия,
-непереносимость отдельных видов пищи и пищевая аллергия.
3. Сочетанные (смешанные) расстройства.
-демпинг-синдром и синдром приводящей петли,
-демпинг-синдром и желудочно-ободочный свищ,
- пептическая язва анастомоза и щелочной рефлюкс-гастрит и др.
Органические патологические синдромы
Рецидив пептической язвы
Основными причинами возникновения пептической язвы являются сохранение высокой кислото- и ферментопродукции. Причиной гиперсекреции HCl и гиперпродукции пепсина может быть:
После резекции желудка - экономная ее резекция с оставлением гастринпродуцирующей зоны по малой кривизне, синдром «оставленного антрума» («антрум-синдром»), повышенный тонус блуждающего нерва (преобладание I фазы секреции), синдром Золлингер-Эллисона, гиперпаратиреоидизм. Встречается этот синдром в среднем у 1-4, а после РЖ по Бильрот 1 - у 12,1%.
После ваготомии:
-неполная ваготомия (остались непересеченными ветви блуждающего нерва), неадекватная ваготомия (когда преобладает II фаза желудочной секреции), синдром Золлингер-Эллисона, гиперпаратиреоз и др.
Клиника. Пептические язвы могут располагаться в желудка, в анастомозе, в отводящей и приводящей петле. Обычно язвы образуются рано в течение первого года после операции. Клиника постваготомного рецидива обычно скудная: болевого синдрома нет. Обострение проявляется желудочной диспепсией.
Клиническая картина рецидивной пептической язвы складывается из следующих симптомов: боли, рвоты, приносящей облегчение, похудания, кровотечения, перфорации.
Диагностика. Рентгенологически пептическая язва не всегда выявляется. Прямым признаком является наличие ниши, косвенным - выраженная болезненность в зоне анастомоза, плохая ее функция и смещаемость. Эндоскопия является одним из основных методов диагностики. Кроме дефекта в области анастомоза, культи желудка, или в отводящей петле обнаруживаются явления еюнита или дуоденита, дуоденогастральный или еюногастральный рефлюкс с поверхностным воспалением.
Важное значение в обследовании больных имеет исследование желудочной секреции с помощью тестов стимуляции (с гистамином, пентагастрином, инсулином) и интрагастральная рН-метрия с атропиновым и щелочным тестом. Для неадекватной РЖ характерна базальная гиперсекреция HCl и повышение кислотопродукции после введения инсулина (положительный тест Холландера), положительный ТМВ, при экономной РЖ обнаруживается гиперпродукция HCl во II фазу секреции (ответ на введение гистамина или гастрина) и отрицательный атропиновый тест, положительная реакция на кальциевый тест. При гиперпаратиреозе обязательно определение кальция и фосфора крови и щелочной фосфатазы. Наблюдается повышения кальция и снижение фосфора.
Лечение пептических язв. Консервативное лечение при рецидивных пептических язвах малоэффективно. Лишь в ряде случаев наблюдается рубцевание язвы, но спустя непродолжительное время обнаруживается рецидив. Наибольший эффект возможен при использовании блокаторов Н+/K+-АТФ-зы (омез, омепрол, омепразол), причем в больших дозах (как при синдроме Золлингер-Эллисона). У больных с неадекватной ваготомией хороший эффект отмечен при приеме центральных (гастроцепин, гастропин) и/или периферических (атропин) холиноблокаторов.
Хирургическое лечение при пептических язвах следует считать показанным. При неадекватной резекции показана СтВ (поддиафрагмальная, трансторакальная) с ререзекцией желудка. При пептической язве ГДА показана ререзекция желудка по Бильрот I с ваготомией, а при язве ГЭА - ререзекция желудка с изоперистальтической гастроеюнодуоденопластикой и СтВ. При экономной РЖ показана ререзекция желудка по Бильрот I или II; при сочетании с синдромом приводящей петли - ререзекция по Ру; при "синдроме оставленного антрума" - ревизия культи ДПК с мукозэктомией.
При повторных рецидивах после ваготомии показана операция: при неполной ваготомии - СтВ с антральной резекцией, при неадекватной ваготомии и 1 типе синдрома Золлингер-Эллисона - РЖ в комбинации со СтВ. При гиперпаратиреозе - удаление паратиреоаденомы, при II типе синдрома Золлингер-Эллисона - гастрэктомия или энуклеация гастриномы.
Профилактика пептических язв.
1.Выбор адекватного операционного пособия с учетом состояния секреторной функции до операции.
2.Проведение во время операции интрагастральной рН-метрии для контроля полноты ваготомии.
3. Диспансерный учет оперированных больных в течение 10 лет и ранняя коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.
Соблюдение принципов дистальной РЖ. С этой целью необходимо использовать хромогастроскопию для верификации истинных границ антрума.
При РЖ на выключение язвы дополнение ее мукозэктомией культи ДПК.