ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного: Ананченко Елена Владимировна.

Диагноз клинический:

основной: рак правой доли щитовидной железы, экзофитный тип роста, папиллярная форма, T₁ N₀ M₀; клиническая группа IIA.

осложнения основного: –;

сопутствующий: –.

 

Время курации:

начало 17.04.12

окончание 26.04.12

Куратор: Макаренко Ирина Олеговна.

Лечебный факультет, 5 курс, 528 группа.

Преподаватель:.

Минск, 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Медицинская карта стационарного больного № 04451/12

Отделение онкологии головы и шеи.

Палата 3

1. Фамилия, имя, отчество больного: Ананченко Елена Владимировна.

2. Год рождения, возраст: 28 лет (06.12.1983).

3. Место работы, должность: ГУО «Речицкий государственный учебно-педагогический комплекс детский сад-средняя школа №1 г.Речица».

4. Профессия: воспитатель.

5. Домашний адрес: г. Речица, ул. Хлусса, д. 114-106.

6. Дата поступления в стационар: 17.04.12.

7. Дата выписки: 26.04.12.

8. Диагноз направившего ЛПУ: рак правой доли щитовидной железы.

9. Диагноз клинический:

основной: рак правой доли щитовидной железы, экзофитный тип роста, папиллярная форма, T₁ N₀ M₀; клиническая группа IIA.

осложнения основного: –;

сопутствующий: –.

 

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

Пациентка предъявляет жалобы на образование, выявленное при медосмотре, пальпируемое, безболезненное.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

15 лет болеет узловым зобом, выявленным на медосмотре в школе. 7 лет 1 раз в год проходила контрольные исследования: цитологическое и УЗИ. 8 последних лет без регулярного наблюдения. Препараты не принимала. Общее состояние за последние 2 года не изменилось. При прохождении медосмотра для поступления на работу было выявлено заболевание щитовидной железы. Для консультации в онкодиспансере выполнены цитологическое и ультразвуковое исследования. На цитологическом исследовании (от 06.04.12) получены клетки папиллярного рака. На УЗИ (от 06.04.12): структура щитовидной железы диффузно неоднородна, в нижнем полюсе правой доли узел сниженной эхогенности 2,3*1,7 см. Шейные лимфоузлы не увеличены. После консультации в был выставлен диагноз: рак правой доли щитовидной железы T₁ N_x M_x. Была направлена в отделение онкологии головы и шеи для решения вопроса о хирургическом лечении.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась 06.12.1983в г. Речица вторым ребенком в семье от здоровых молодых родителей. Росла и развивалась без отклонений соответственно возрасту. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Образование высшее.

Фоновые заболевания: узловой зоб, по поводу которого первые 7 лет находилась на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога: проходила обследование 1 раз в год, последние 8 лет без регулярного обследования. Последнее обследование 2 года назад. Лечение не проводилось. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Операций не было.

Проживала на загрязненной территории с рождения и по сегодняшний момент.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу. Беременностей 1, родов 1 в 25 лет, аборты отрицает.

Материально-бытовые условия: хорошие, проживает в отдельной 3-комнатной квар­тире общей площадью 63 м² (жилая площадь 43 м²) со всеми удобствами. Замужем, живет с мужем и ребенком. Работает в ГУО «Речицкий государственный учебно-педагогический комплекс детский сад-средняя школа №1 г.Речица» воспитателем. Питание 3-разовое, полноценное, регулярное. Свежих овощей и фруктов получает достаточно. Вредные привычки: курила до 15 сигарет в день, последние 2 года не курит.

Аллергический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Положение свободное. Сознание ясное. Выражение лица обычное, спокойное.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Рост – 163 см, масса тела – 58 кг.

 

КОЖА.

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: на плече – 5 мм, под лопаткой - 6 мм, На уровне пупка 2 см, на уровне края реберной дуги – 2 см. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

 

ЛИМФОУЗЛЫ.

Регионарные лимфоузлы не увеличены, мягко-эластичной консистенции, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающей клетчаткой. Периферические лимфоузлы без особенностей.

 

МЫШЦЫ.

Степень развития мышц соответствует полу и возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела. Тонус мышц удовлетворительный, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует. Ригидность отсутствует. Тонус брюшных мышц удовлетворительный.

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова без припухлости. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме. Барабанные пальцы отсутствуют. Искривления позвоночника не выявлено.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет адекватная; симптомы поражения черепно-мозговых нервов, параличи, парезы не выявлены, дермографизм розовый. В позе Ромберга устойчива.

 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Форма шеи обычная, симметричная. Смещение трахеи и гортани не выявлено. Узел расположен в правой доле, размерами в диаметре до 1,5 см, плотной консистенции, безболезненна, не смещается в ткани железы, по отношению к коже и окружающим железу тканям подвижна. Опухоль не пульсирует. Левая доля не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластичной консистенции, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Голос чистый.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Осмотр: размеры средние, симметричные. Ареола правильной формы. Сосок без изменений.

 

ОРГАНЫДЫХАНИЯ.

Грудная клетка: форма нормостеническая. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Дыхание через нос, свободное. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, нормальное. Частота дыхания - 16 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии границы легких не смещены, подвижность легочного края не нарушена.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы хорошо определяется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 76 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая.

При перкуссии границы сердца не смещены, сердце нормальной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 76 уд/мин. Дефицита пульса нет. Соотношение тонов правильное. Нет раздвоения, расщепления тонов и патологических ритмов. Шумов не выявлено. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

 

ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ.

Вкус и аппетит не извращены. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, не обложен налетом, зубы санированы. Глотание не затруднено.

Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, доступный глубокой пальпации во всех отделах, флюкуации не выявлено.

Печень пальпаторно безболезненна. Нижний край закруглен, поверхность гладкая, плотной консистенции. Границы не смещены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется, границы в норме.

Стул регулярный 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая. Акт дефекации не нарушен.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, цвет мочи - соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки по женскому типу.

 

МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При наружном осмотре шеи деформации не выявлено. При пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна, смещаема. В правой доле обнаружена опухоль 1,5 см в диаметре, округлой формы, плотной консистенции, безболезненна, не смещается в ткани железы, по отношению к коже и окружающим железу тканям подвижна. Левая доля не изменена. Перешеек без особенностей.

Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Со стороны пищевода, трахеи, возвратного гортанный нерва симпатического ствола, верхней полой вены изменений не выявлено.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (жалобы на образование, выявленное при медосмотре, пальпируемое, безболезненное), анамнеза заболевания (15 лет болеет узловым зобом, 8 последних лет без регулярного наблюдения), результатов проведенного на амбулаторном этапе обследования (на цитологическом исследовании (от 06.04.12) получены клетки папиллярного рака; на УЗИ (от 06.04.12): структура щитовидной железы диффузно неоднородна, в нижнем полюсе правой доли узел сниженной эхогенности 2,3*1,7 см, шейные лимфоузлы не увеличены), данных объективного исследования (щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна, смещаема, в правой доле обнаружена опухоль 1,5 см в диаметре, округлой формы, плотной консистенции, безболезненна, не смещается в ткани железы, по отношению к коже и окружающим железу тканям подвижна, регионарные лимфоузлы не пальпируются, со стороны смежных органов изменений не выявлено) можно выставить предварительный диагноз: рак правой доли щитовидной железы T₁ N₀ M_0.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ шеи

• Пункционная биопсия опухоли

• Биопсия увеличенных лимфоузлов (пункционная, эксцизионная)

• Рентгенография, томография шеи и средостения

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

• Ларингоскопия

• Сканирование щитовидной железы с I¹³¹, Tc⁹⁹

• Остеосцинтиграфия с Tc⁹⁹

• Компьютерная (ЯМР) томография шеи и средостения

• Эзофагоскопия

• Бронхоскопия