Слайд 1
Память – интегративный нейробиологический процесс образования, хранения, воспроизведения и забывания следов ощущений и восприятий. Память связывает прошлое субъекта с его настоящим и будущим, является важнейшей познавательной функцией, которая определяет возможности онтогенетического развития, обучения и является предпосылкой формирования интеллекта.
В настоящее время принято различать кратковременную (оперативную) и долговременную память.
Кратковременная память транслируется в долговременную, этому способствуют процессы повторения, эмоциональной значимости запоминаемого, а также позиции запоминаемого среди других явлений. Воспроизведению способствует такой психологический феномен, как трансфер, суть которого выражается в том, что воспроизводимое ассоциируется с аналогичным явлением или событием в прошлом. Это означает, что разнообразие форм обучения в детстве способствует более свободному воспроизведению информации в зрелом и позднем возрасте. Бессознательная память содержит скрытую информацию, которая воспроизводится после преодоления сопротивления и других форм психологической защиты.
Нейроморфологической основой формирования запасов памяти служат ассоциативные волокна гипоталамических структур, свода, мамиллярные тела, переднее ядро гипоталамуса, поясная извилина, пресубикулярная область («круг Папеца»), что находит подтверждение при изучении компьютерных томограмм в случаях различных нарушений памяти.
Нейроны корковых структур – базальные отделы коры височных долей, теменные отделы коры угловой извилины, лобные отделы коры, зона Брока, зона Вернике – обеспечивают и регулируют функционирование всех видов памяти и функцию речи. Утрата более 20% нейронов корковых структур (например, при атрофии) приводит к стойкому снижению памяти и интеллекта.
В памяти выделяются четыре взаимосвязанных процесса: запоминание, сохранение, воспроизведение, а также забывание информации.
Нейроморфологический и нейрофункциональный оттиск образа называют энграммой. В психиатрии память понимается как способность сохранять впечатления (запоминание) и воспроизводить из запаса имеющихся энграмм образовавшиеся представления и понятия.
У совершенно здоровых в психическом отношении людей вариации в степени развития способности запоминания и воспроизведения могут быть весьма различными. Некоторые люди обладают очень хорошей памятью в отношении одних каких-то категорий, явлений, представлений. Различают память:
· ассоциативную (элементы запоминаемого связаны между собой ассоциациями),
· двигательную (на координацию и последовательность движений),
· зрительную,
· слуховую,
· логическую (элементы запоминаемого связаны логической последовательностью),
· механическую,
· образную (на определенные образы – как зрительные, так и слуховые, тактильные),
· словесную (легче всего запоминаются слова),
· эмоциональную (на чувства, эмоции, переживания определенного содержания).
Существуют лица, обнаруживающие феноменальную память со способностью запоминать и длительно хранить очень большие объемы информации.
Слайд 2
Расстройства памяти разной степени выраженности наблюдаются при большинстве психических заболеваний, они наиболее выражены при органическом поражении головного мозга. В психиатрической клинике расстройства памяти выражаются либо в форме ее заметного усиления (гипермнезия), либо в виде ослабления (гипомнезия, дисмнезия), что может иногда проявляться в крайней форме полного отсутствия памяти (амнезия).
Гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Наблюдается при различных психических болезнях, сопровождающихся возбуждением душевной деятельности. В таких случаях в сознании больного появляются воспоминания очень давние, которые он не может вспомнить в обычном состоянии. По большей части такие воспоминания бывают отрывочными, несвязными, но иногда возникают и очень последовательные воспоминания. Гипермнезии характерны для:
· некоторых пароксизмальных расстройств,
· интоксикаций психоактивными веществами,
· гипоманий,
· выраженных лихорадочных состояний,
· состояний после ушибов головы.
В старых руководствах по психиатрии описывается случай Аберкромби в связи с наблюдением за больным, впавшим в беспамятство вследствие ушиба головы, а когда ему стало лучше, он заговорил на языке, которого в больнице никто не знал, а именно на валлийском. Он не был на родине в Уэльсе 30 лет и забыл язык, вспомнив его лишь под влиянием болезни.
Как моносимптом они могут быть у психически здоровых личностей, в частности, такая гипермнезия была у С. Рихтера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выступлении.
Гипомнезия — ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерно для:
· астенических состояний,
· депрессии,
· органических расстройств.
Дисмнезии – негрубые, преходящие нарушения памяти (внезапная забывчивость, после которой восстанавливается материал, который необходимо было вспомнить). Свидетельствуют о начальных этапах развития какого-либо органического заболевания ЦНС, например, является симптомом начального атеросклероза мозговых сосудов. При этом на время утрачивается оперативная память, чаще всего больной не может вспомнить нужного слова, факта, события, спустя некоторое время он все вспоминает и может использовать нужный материал при продолжении беседы на начатую тему, когда продолжает свое повествование.
Амнезии — выпадение фрагментов памяти.
Диссоциативная амнезия характеризуется забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе.
Часто встречающиеся виды расстройства памяти – ретроградная и антероградная амнезия. Такие виды амнезии могут наблюдаться и после тяжелой психической травмы, вслед за припадками эпилепсии и др. Ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, чаще — черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы.
Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого – по закону Рибо, о котором будет сказано чуть позднее. Это проявляется у больных в грубых ошибках при определении собственного возраста и возраста близких лиц, что в клинике психозов пожилого (старческого) возраста наблюдается довольно часто.
Пространственная амнезия: лица, страдающие нарастающим упадком памяти, утрачивают в значительной степени способность локализовать события в пространстве и времени. Это расстройство является естественным последствием лежащего в его сознании психопатологического процесса. Способность локализации впечатлений обусловливается установлением их последовательной связи с другими впечатлениями. Поскольку такая связь не устанавливается прочно или совершенно не образуется, не может возникнуть достаточно удовлетворительной локализации в пространстве и времени, особенно во времени.
Фиксационная амнезия характеризуется утратой способности запоминать, фиксировать в сознании текущие события, события настоящего момента, недавнего прошлого. При этом все, что в данный момент имело место, больным мгновенно, тут же забывается. Подобный тип нарушения памяти был описан Сергеем Сергеевичем Корсаковым при выделении алкогольного полиневритического психоза, сопровождающегося резкими нарушениями памяти, патологией мнестической сферы. Впоследствии данный психопатологический симптокомплекс получил имя автора и стал обозначаться как Корсаковский синдром.
Корсаков подчеркивал, что при алкогольном параличе почти исключительно расстроена память недавнего: «больной узнает людей, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые по поводу того, что он слышит от этих лиц: может поддержать разговор, довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает, что нет, не видел. Имен лиц, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, а каждый раз эти лица являются для больного как бы незнакомыми совершенно. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный ».
Фиксационная амнезия может становиться основным симптомом болезни - утрата памяти на события настоящего при сохранении ее в отношении событий прошлого приводит к тому, что все новые впечатления моментально исчезают из памяти. Поскольку больные при этом ничего не запоминают, они не знают, где находятся (амнестическая дезориентировка), как они сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день недели, число, год; поговорив с врачом, они могут сразу же забыть об этом, встретив врача через минуту, говорят с ним как с незнакомым человеком впервые. Они забывают расположение своей палаты, не помнят, завтракали ли они сегодня. Все происшедшее до заболевания может сохраняться в памяти довольно точно.
Слайд 3
Рибо (T. Ribot, 1881) отметил известную закономерность в развитии общего ослабления памяти. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
По этому закону в случаях общего нарастающего понижения, ослабления памяти или прогрессирующей амнезии наблюдается следующий порядок: раньше всего исчезает память ближайших, текущих фактов, забываются вновь полученные сведения в силу развития фиксационной амнезии, так как больные плохо фиксируют в сознании все, что происходит с ними сейчас. Впоследствии ослабевает память общих идей, чувствований (например, чувство дружбы, вражды), привычек, действий. Содержание памяти утрачивается в направлении от нового к старому и от сложного к простому. Имена собственные забываются легче и раньше всего, за ними следуют имена существительные, имена прилагательные и глаголы, междометия и жесты. В случаях восстановления, улучшения памяти процесс идет в порядке, обратном ее утрате, т. е. в направлении от событий давних к новым и от действий к фактам, от жестов к именам собственным. Особенно отчетливо он бывает выражен в случаях постепенного и равномерного нарастания упадка памяти, например, при медленном развитии старческого слабоумия.
Существующая закономерность развития нарастающего снижения памяти объясняется тем, что прежде всего страдает способность воспроизведения впечатлений, менее закрепившихся развитием ассоциативных связей, более новых, мало повторяющихся, менее привычных, сопровождающихся не очень яркой эмоциональной окраской. Это психологическая сторона явления, имеющего патологическую основу: там, где органически поражен субстрат психических процессов, структуры головного мозга («круг Папеца») не могут достаточно удовлетворительно закрепляться и воспроизводиться впечатления, особенно новые, которые первыми и поражаются.
Исследование нарушений памяти
При исследовании памяти оценивают функциональное состояние, активность внимания, истощаемость психических процессов, динамику мнестической деятельности. Методики для исследования памяти чрезвычайно просты и не требуют дополнительной аппаратуры.
Исследование «оперативной памяти». Для запоминания предъявляются 10 рядов по 5 чисел в каждом. Необходимо запомнить их в порядке называния, затем сложить первое число со вторым, второе с третьим, третье с четвертым и т.д. в каждом ряду. Числа зачитываются один раз. Нормальным является не менее 30 правильно названных сумм.
№ ряда Числа
1. 5 2 7 1 4
2. 3 5 4 2 5
3. 7 1 4 3 2 и т. д. — 10 рядов.
«Запоминание 10 слов». Методика используется для изучения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). После зачитывания предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Затем слова зачитываются повторно. Нормальным считается воспроизведение 10 слов после 4—5 повторений, при тренированной памяти — после 2 повторений. Через 20—30 минут испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке.
Выделяют следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) динамику воспроизведения слов (кривая произвольного запоминания).
Результаты теста свидетельствуют о следующих особенностях запоминания:
— Непосредственное запоминание не нарушено — если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов.
— Непосредственное запоминание нарушено — если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше слов воспроизводится, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.
— Долговременная память не нарушена — если через 20—30 мин без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит не менее 7 запоминаемых слов.
— Долговременная память снижена — если через 20—30 мин без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит менее 7 запоминаемых слов.
Проба на ассоциативную память. Зачитываются 10 пар слов с легко устанавливаемыми смысловыми связями, затем повторяется первое слово каждой пары, а обследуемый должен назвать второе.
ПР.: река-море, яблоко-груша, гармонь-гитара, утро-вечер, брат-сестра, золото-серебро, пальто-шапка, голубь-ворона, автомобиль-троллейбус, книга-тетрадь.
Нормальным считается выполнение пробы после двух повторений.
Слайд 4
Помимо количественных нарушений памяти выделяются парамнезии: конфабуляции, псевдореминисценции, эхомнезии, палимпсесты.
Конфабуляции – ложные воспоминания о событиях, которые якобы были в жизни больных, замещение участков выпавшей памяти фантазиями. В рамках корсаковского синдрома при алкоголизме конфабуляции имеют, как правило, характер обыденных событий.
Могут быть фантастические бредовые построения (конфабуляторный бред). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях.
Вы просите рассказать про события прошлого года. Хорошо. Меня наградили и дали много денег, я их спрятал. Еще вызывали в Кремль и президент сказал: Ну вот, хорошо, что ты, Николай, такой смелый и нас спас, — и поцеловал. Вот и все, что было в прошлом году. Деньги потом я выкопал и купил большой самолет и полетел опять в Москву получать золотую медаль.
Интенсивный наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности (конфабулез со спутанностью). Конфабуляторную спутанность из-за имеющейся амнестической дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления нужно отличать от помрачения сознания. Здесь надо учитывать, что при помрачении сознания нарушается процесс непосредственного отражения вещей и явлений, в то время как при конфабуляторной спутанности конкретные вещи больные воспринимают правильно. Галлюцинации и иллюзии при конфабулезе отсутствуют, нет выраженной инкогеренции, возбуждения, характерного для аменции. Фантастические события (при нарастании конфабулеза) относятся не к настоящему, как при помрачении сознания, а к прошлому. При помрачении сознания, в частности, при онейроиде, почти постоянны иллюзии, при конфабулезе – ошибки суждения.
Псевдореминисценции – ошибочная расстановка во времени реально пережитых ранее событий, замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат. Сочетание фиксационной амнезии, ретро-, антероградной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями типично для синдрома Корсакова.
Криптомнезии — пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда.
Эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. Обычно таким событиям придается сверхценное значение. Характерно для бреда и органических расстройств, в частности, для бредовой интерпретации прошлого.
Палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Отмечается при расстройствах множественной личности, но также наблюдается в ходе психоаналитического процесса.
Кажется, вчера со мной что-то случилось. Но что — точно не знаю. С одной стороны, вроде шел домой и пришел правильно, но почему-то потерял документы и был порван пиджак. Припоминаю что-то, вроде собрались мы с друзьями, потом выпили и я собрался уходить и даже, кажется, ехал на автобусе. Нет, это было в другой раз и не вчера, вчера не мог я на автобусе ехать — там в деревне их нет. Значит, это было не вчера, вчера дошел, видно, пешком.
Слайд 5
Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи, в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия).
Скажите что это такое? Предъявляется ключ.
Это... не знаю, что-то не помню.
Но что им делают?
Делают так (поворачивает рукой) — закрывают или открывают.
А это что такое? Предъявляются часы.
Это... не знаю. Им знают время, кажется.
Под афазией (от греч. a-отрицание, phasis-речь) понимается нарушение речи, характеризующееся полной и частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей. Появление афазии обусловлено поражением коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.
Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения (смысла) предметов или явлений (семантическая афазия). Сенсорная и амнестическая афазии характерны для локальных очаговых органических поражений мозга, а семантическая — для шизофрении. Однако существуют аналоги этих психопатологических феноменов в обычной жизни, например, мы можем пользоваться предметами, предназначенными их создателями для иных целей, отличных от тех, с которыми мы их употребляем.
Наиболее часто встречающиеся виды афазий:
Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохранённой возможности их охарактеризовать. Если больному подсказывают начальный слог или букву, он может вспомнить нужное слово.
Моторная афазия (афазия Брока) проявляется в нарушении активной речи при сохранении понимания устной и письменной речи. Выделяют корковую, субкортикальную и транскортикальную моторную афазию.
Сенсорная афазия проявляется утратой способности понимания речи при сохранении активной речи.
Сенсорная корковая афазия (афазия Вернике, словесная глухота) - афазия с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии). Наблюдается при локализации очага поражения в заднем отделе верхней височной извилины коры доминантного полушария головного мозга.
Субкортикальная сенсорная афазия проявляется в нарушении понимания устной речи и невозможности повторения сказанных больному слов и письма под диктовку при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного. Возникает при поражении белого вещества головного мозга непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария головного мозга.
Сенсорная транскортикальная афазия проявляется нарушением понимания устной речи при сохранённой возможности повторения сказанного другим лицом. Наблюдается при поражении проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилины (зона Вернике) и другими областями коры головного мозга.
Смешанная афазия характеризуется сочетаниями отдельных проявлений моторной и сенсорной афазии.
Тотальная афазия – сочетание моторной и сенсорной афазии с утратой речи во всех её проявлениях. Наблюдается в основном при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Слайд 6
Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Среди расстройств интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.
Предпосылками к интеллектуальной деятельности являются память, внимание, речь. Но изолированное высокое развитие какой-либо из этих функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуальной деятельности. Так, известно, что некоторые олигофрены обладают феноменальной механической памятью. Большинство лиц, виртуозно производящих громоздкие математические вычисления и выступающих с этими опытами на эстраде, неспособны к продуктивной, то есть творческой интеллектуальной деятельности. Знаменитый мнемонист Шерешевский, описанный выдающимся советским нейропсихологом Лурия в «Маленькой книжке о большой памяти», так и не смог окончить институт, хотя попытки получить высшее образование предпринимал несколько раз. Ригидность, трудная переключаемость внимания у личностей эпилептоидно-эпилептического склада только снижает успешность умственной работы.
Известна «болтливость» некоторых больных с наличием гидроцефалии. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатства ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверхностность, приблизительность суждений, постоянное использование «речевых штампов». Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием «салонного слабоумия», свойственного людям психического склада.
Объем, запас знаний также не в полной мере характеризует интеллект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает определенный уровень общей осведомленности. Необходимо специально подчеркнуть, что интеллект – это способность точно и глубоко понимать какую-либо ситуацию, проблему (совсем не обязательно научную), выделять в ней главное и умно, мудро ее разрешать, т. е. создавать определенную «умственную» продукцию.
Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Мышление – это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта (перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект – это мышление в потенции). Понятно, что при низком интеллекте, но формально правильно протекающих процессах мышления (по темпу, последовательности, экономичности, целенаправленности и др.) интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: например, упоминавшееся ранее ускорение мышления при мании. Депрессивный больной, человек с тормозными чертами характера может произвести в первый момент впечатление «не очень умного» за счет своей заторможенности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при возвращении тревожно-мнительной личности в привычную для нее обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.
Основными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельности являются:
· снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, формировать план действий),
· снижение уровня умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами),
· нарушение критических способностей.
Элементарными приемами исследования интеллекта являются задания:
1) на определение (например, что такое храбрость, ложь);
2) на обобщение (например, как объединить одним понятием разных птиц – гуся, утку, орла и т. п., какому общему понятию соответствуют стол, стул, шкаф и т. п.);
3) на различение (например, какая разница между ребенком и карликом);
4) на комбинаторные способности (элементарные арифметические задачи: сложение, умножение, счет в обратном порядке и т. п.);
5) на установление причинно-следственных отношений (почему ночь сменяется днем; в кого превращается девочка, когда вырастет и т. п.);
6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор (к какой ситуации применимо выражение: «Готовь сани летом, а телегу зимой»; какой смысл вкладывают в пословицу: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться»; о ком говорят: «золотая голова» и т. п.);
7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций (кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли то же это лицо?);
8) иногда больному предлагают объяснить смысл какой-либо репродукции, картины, специальной серии рисунков.
Однако уже достаточно полное представление о состоянии интеллекта пациента удается получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведет домашнее хозяйство, распоряжается деньгами, чего и сколько удается купить на зарплату (пенсию), как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом он пользуется и много другое. Как правило, у больных сужается объём внимания, особенно пассивного, этим (наряду с расстройствами памяти) объясняется, в частности, старческая рассеянность.
Слайд 7
В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.
Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция — приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него — страдающим деменцией. Причины умственной отсталости различаются на генетические и приобретенные. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических факторов на генетический аппарат, повреждения при родах, и заболевания, приобретенные в первые 3 года жизни. Для умственной отсталости, за исключением некоторых обменных процессов, не характерно нарастание симптоматики, но свойствен даже некоторый прогресс в результате специального обучения.
Деменция выражается в приобретенном когнитивном дефиците в сфере памяти, мышления, обучаемости, волевой активности.
Если изменение интеллекта касается только одной функции, например памяти, то говорят о лакунарном, то есть очаговом слабоумии, которое характерно для атрофических деменций, например, болезни Альцгеймера. Больные замечают свою несостоятельность в трудовой деятельности, критически оценивают ее и дают на это аффективные реакции. У них сохраняются прежние формы поведения, манера говорить, вести себя в обществе, говорят, что в этих случаях сохраняется «ядро личности».
Если оно касается постепенного снижения или выпадения всех (нескольких) функций — о диффузном слабоумии, то есть глобарной деменции, которая чаще отмечается при мультиинфарктных деменциях. Однако часто эти два типа деменции переходят друг в друга, поэтому можно говорить о том, что большинство деменции развиваются в динамике от очаговой к диффузной. Деменции чаще носят прогредиентный (поступательный) характер, и они необратимы. Вначале утрачивается способность к тонким дифференцировкам, затем критика к своим словам и поступкам, обнаруживается нелепое, не свойственное данной личности поведение и нетактичные, часто сексуальные высказывания. Утрачивается способность понимать и оценивать ситуацию, страдает абстрактное мышление. Индивидуальные особенности личности стираются. Больной становится грубым, эйфоричным, пропадает интерес к работе, семье. Процесс обеднения и в дальнейшем распада захватывает личность.
Задержка развития интеллекта обусловлена обычно специфическими условиями среды, например, воспитанием ребенка психически больными родителями, изоляцией, лишением нормального обучения, например в результате экономических трудностей. Однако, в отличие от слабоумия и деменции, при задержке возможен быстрый набор «планки» интеллекта в результате правильного обучения, отмечаются также вполне хорошие способности к адаптации в реальной жизни.
При шизофрении отмечается функциональное слабоумие (дефект), оно выражается в том, что, несмотря на бездеятельность и избегание новых знаний, холодность и отрешенность, пациенты продуцируют фантазии и продуктивные переживания. Они, кроме того, могут полностью выходить из состояния дефекта, в том числе и перед смертью. Описываются случаи спонтанного выздоровления в случаях непосредственной угрозы жизни.
При раннем начале болезни формируется олигофреноподобный дефект с глубокой умственной отсталостью, сопровождающийся характерными для шизофренической деменции признаками: эмоциональной тупостью, отгороженностью, кататоническими расстройствами (застывание в своеобразных позах, стереотипии движений, «бег по кругу», эхосимптомы, негативизм), - наблюдается распад речи и исчезновение навыков самообслуживания, регрессивное поведение: ходьба на четвереньках, еда руками, обнюхивание предметов, оказавшихся в поле зрения, поедание несъедобных веществ и т.п.
Эпилептическая деменция - это сочетание интеллектуальной недостаточности (страдает уровень обобщения и абстрактное мышление) с изменениями личности: эгоцентризм, инертность, аффективная вязкость, злопамятность, жестокость, мстительность, сочетающаяся с льстивостью и угодливостью. Фон настроения часто угрюмый со склонностью к взрывам агрессии. Такая клиническая картина наблюдается при раннем начале заболевания, обычно до 2-3 лет. При злокачественном течении эпилепсии в младшем возрасте интеллектуальные расстройства трудно отличимы от олигофреноподобного дефекта. У детей дошкольного возраста наблюдается расторможенность сексуального влечения, в ряде случаев извращение влечений, они получают удовольствие, причиняя боль: ударяют, кусают, царапают окружающих.
Слайд 8
Длительное существование различных расстройств памяти приводит к развитию психоорганического синдрома и слабоумия. Психоорганический синдром называется еще энцефалопатическим, органическим психосиндромом. Эти определения подчеркивают, что в его основе лежит биологический, морфологический, хотя иногда и нерезко выраженный процесс. Происхождение психоорганического синдрома может быть различным, причинным фактором могут служить:
· инфекции,
· опухоли мозга,
· травмы черепа,
· сосудистые заболевания,
· гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфиксии, при сердечно-сосудистой недостаточности, при легочно-сердечной недостаточности, при почечной или печеночной патологии, при ряде эндокринопатий,
· интоксикация алкоголем, наркотическими веществами,
· атрофические мозговые процессы.
Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля (1951):
1) снижение интеллекта;
2) ослабление памяти;
3) эмоциональная лабильность.
Причём эта совокупность – не застывшее образование, а процесс, имеющий закономерную динамику. На начальных этапах развёртывания психоорганического синдрома эмоциональная лабильность проявляется как не свойственная больному ранее «сентиментальность», слезливость («слёзы умиления»), возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: тёплых воспоминаниях о далёком прошлом, разговорах о детях, словом, о людях, событиях и вещах, которые пациенту особенно дороги. «Когда смотрю телевизор, то могу расчувствоваться прямо до слёз. Даже неловко перед близкими», – могут говорить больные. Нарастание эмоциональной лабильности ведёт к эмоциональному недержанию и насильственному смеху и плачу, о чём уже говорилось в разделе, посвящённом эмоциям.
Органически обусловленные расстройства речи многообразны – от оскудения словарного запаса до дизартрии и афазий. Искажаются волевые процессы – от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость (булимия), неутолимая жажда (полидипсия), поедание несъедобных веществ, даже прямо нечистот, гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывают нередко обусловлены органической церебральной патологией. Лёгкость знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявившиеся у скромного, серьёзного, почтенного ранее человека – так дебютируют иногда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей, таков один из вариантов алкогольного снижения личности. Подобная морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические (здесь – прямо-таки грубо органические) основы, клинически выступающие как нарушение влечений и распад наиболее сложной и хрупкой психической структуры - критического отношения человека (пациента) к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальную научную статью (пример С. И. Консторума).
Основное место в структуре психоорганического синдрома занимают негрубые расстройства памяти (прежде всего элективная, избирательная амнезия при церебрально-сосудистой патологии, некоторые варианты Корсаковского синдрома). Больные осознают свой психический дефект, пытаются к нему приспособить