Субъективные данные:
1.Сердцебиение: ритм правильный, с частотой 69 ударов в минуту.
2.Боли в области сердца, время появления, характер, причины возникновения, иррадиация: отрицает.
3.Отеки ног, время появления, интенсивность: отрицает.
4.Одышка (в покое, при движении, при физической нагрузке): отрицает.
Объективные данные:
1.Пульс: частота, характер, ритм, наполнение, напряжение, АД, венозное давление: пульс синхронный,ритмичный, с частотой 69 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой руке 120/80 мм рт. ст., АД на левой руке 115/80 мм рт. ст.
2.Сердце: грудная клетка в области сердца не деформирована, определить относительную и абсолютную сердечную тупость не удалось.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Со стороны полости рта, пищевода:
а) боли и затруднения при глотании, боли в покое: отрицает.
б) затруднения в прохождении пищи: отрицает.
в) дисфагия: отрицает.
г) слюнотечение: в норме.
д) запах изо рта: отрицает.
е) срыгивание: отрицает.
2. Живот:
а) боли: отрицает.
б) аппетит: хороший.
в) тошнота: отрицает.
г) рвота: отрицает.
д) отрыжка: отрицает.
е) изжога: отрицает.
ж) вздутие живота, ощущение полноты в животе, желудочный дискомфорт: отрицает.
з) стул: регулярный, жидкий.
и) кровотечение из прямой кишки: отмечает во время стула кровяные выделения из прямой кишки.
Объективные данные.
1. Полость рта, зев: розовой окраски, высыпаний нет, небные дужки контурируются, миндалины не выступают на небные дужки, налетов нет, зев обычной окраски, не гиперемирован.
2. Живот: правильной формы, мягкий, перитонеальные симптомы отрицательные.
3. Определение свободной жидкости в брюшной полости (пальпацией, перкуторно): не обнаружено.
4. Определение контуров желудка, подвижность, уплотнение, шум плеска, урчание: большая кривизна желудка определяется по методу аускультофрикции на 2 см выше от пупка. Уплотнений, шума плеска, урчания не отмечаются.
5. Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется.
6. Размеры печени по Курлову, характер поверхности и края печени. Пальпация желчного пузыря, болезненность, его размеры, болезненные точки. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Курвуазье: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, Мерфи, Френикус симптом отрицательный.
7. Селезенка: не пальпируется.
8. Выслушивание перистальтических шумов кишечника: не проводилось.
9. Исследование прямой кишки (осмотр перианальной области, тонус анального сфинктера, содержимое ампулы, гладкость, достигаемость, нависание стенок ампулы, наличие объемных образований, болезненность, характер кала и патологических примесей на перчатке) – выполняется совместно с лечащим врачом по запросу: не проводилось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Боли: отрицает.
2. Мочеиспускание:
а) частота: 6 раз в сутки.
б) затруднения при мочеиспускании, с чем связано их возникновение, прерывание струи мочи: отрицает.
3. Вид и количество мочи:
а) цвет: соломенно-желтый.
б) примеси в моче: комки слизи и гноя, кровянистые сгустки, их вид, отхождение конкрементов, их цвет, характер осадка в моче: отрицает.
Объективные данные:
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, выделения из мочеиспускательного канала, влагалища: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
У женщин - бимануальное исследование, у мужчин - состояние органов мошонки, пахового канала, предстательной железы. – выполняется совместно с лечащим врачом по запросу: не проводилось.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
1. У женщин: менструации - время появления 13 лет, регулярные, менопауза наступила в возрасте 45 лет.
2. Беременность, роды: беременностей две, роды единичные, самостоятельные, протекали без осложнений. Отмечает единичную внематочную беременность.
3.Выделения: слизи и кала через влагалище.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия): не выявлено.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Память: не нарушена.
2. Сон: спокойный.
3. Головные боли: отрицает.
4. Состояние больного: спокойная.
Объективные данные:
1. Состояние: удовлетворительное.
2. Исследование симптомов (менингеальная поза, симптом Брудзинского, Кренига): отрицательные.
3. Исследование двигательной сферы: тремора на верхних и нижних конечностей нет.
4. Рефлексы: живые.
5. Чувствительность: не наружена.
ОРГАНЫЧУВСТВ
1. Зрение дальнозоркость
2. Слух хороший
3. Обоняние сохранено
4. Вкус сохранен
5. Осязание сохранено