· Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища) рекомендована при рецидивном характере болезни, сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, лучевых и «кроновских» свищах. Применение метода возможно при наличии превентивной колостомы.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: Вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Расщепляется ректовагинальная перегородка, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляется ее транспозиция в ректовагинальную перегородку. Излечение больных описано в 50-94% наблюдений.
· Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища рекомендовано при рецидивном характере болезни, сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, лучевых и «кроновских» свищах.
Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: расщепляется ректовагинальная перегородка, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется нежная мышца бедра на сосудистой ножке, осуществляется ее транспозиция в ректовагинальную перегородку. Излечение больных описано в 50-92% наблюдений.
Показания: высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при БК, постлучевые ректовагинальные свищи.
· Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом рекомендовано при наиболее высоком расположении свищей, рецидивном характере болезни, сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, лучевых и «кроновских» свищах. Применение метода возможно при наличии интактного отдела прямой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуется прямая кишка (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и задняя стенка влагалища дистальнее свища. Выполняется иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняется раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняется резекция сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируется ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений [1-3, 9, 68,74-77].
· Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом рекомендована при рецидивном характере болезни, сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, лучевых и «кроновских» свищах.
Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: свищ иссекается в пределах здоровых тканей. Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизация задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируется «ложе» для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и прямой кишке. Расщепленная ректовагинальная перегородка низводится в виде «рукава» и фиксируется к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище. Предварительные результаты: излечение больных отмечено в 71,9% наблюдений.
· Ликвидация свища «инвагинационным» методом рекомендована при высоких ректовагинальных свищах не более 1,0 см в диаметре, при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: свищевой вход от свищевого отверстия во влагалище выделяется до стенки прямой кишки в виде «трубки». Затем происходит инвагинация свищевого хода в просвет кишки. Предварительные результаты: излечение больных отмечено в 78,9% наблюдений.
Подготовка к операции:
В первую очередь производят влагалищное исследование для исключения органической патологии и оценки микрофлоры влагалища.
Выполняют пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное и бимануальное исследование, при котором определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки вследствие перенесенной травмы или проведенных ранее оперативных вмешательств, а также функциональный статус внутреннего и компонентов наружного сфинктера.
Выполнен стандартный комплекс анализов в рамках дооперационного лабораторного обследования:
-Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора;
-Исследование маркеров инфекционных заболеваний: вирусных гепатитов, ВИЧ,сифилисов.
Также осуществлялась оценка состава патогенной микрофлоры влагалища и прямой кишки(что особенно важно у больных с рецидивными прямокишечно-влагалищными свищами) для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
Инструментальные методы исследования включали обязательное выполнение ано- и ректоскопии, аноректальную комплексную манометрию и профилометрию, эндоректальное и вагинальное УЗИ, фистулографию. При необходимости, наличии сложных, рецидивных свищей и последствиях тяжелых разрывов промежности дополнительно выполняли проктографию, спиральную или магнитно-резонансную томографию, при грубых рубцовых деформациях - электромиографию.
Предоперационная подготовка, заключающуюся в санации влагалища антисептиками,при возможности осуществлялась санация (промывание) свищевого хода растворами антисептиков.
ПРОФИЛАКТИКА:
Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:
·правильный выбор тактики оперативного лечения;
·правильная техника выполнения данных вмешательств;
·улучшение качества периоперационного ведения пациентов;
·своевременное выявление и правильное ведение пациентов с ВЗК.
· правильный подбор дозы лучевой терапии у пациенток со злокачественными заболеваниями органов таза.
При низко расположенных ректовагинальных свищах малых размеров и недостаточностью анального сфинктера 1-П степени адекватным является рассечение свища по типу операции Мюссе-Корелла-Дюбоста со сфинктеролеваторопластикой.
При свищах среднего и высокого уровня, но диаметром до 1 см, сочетающихся с недостаточностью анального сфинктера II степени и дефектом его от 1/3 до половины окружности, показано иссечение свища по предложенной нами методике со сфинктеролеваторопластикой.
Свищи высокого уровня и размером, превышающим 1-2 см, с недостаточностью анального сфинктера III степени и дефектом, превышающим половину окружности сфинктера, требуют иссечения ректовагинального свища с последующей сфинктероглютеопластикой.
Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера.
ПРОФИЛАКТИКА:
В период восстановления пациенткам назначается специальная гимнастика, для укрепления связочно-мышечного аппарата прямой кишки, а также соблюдение ограничений двигательной активности и физических нагрузок.
ПРОГНОЗ:
Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие БК, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений.
|