ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного В.Т.М.
Возраст 68 лет
Выполнила студентка 15 группы
3 курса педиатрического факультета
Жалялова И.М.
Преподаватель Киценко Ю.Е.
Москва 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: В.Т.М.
Возраст: 68 лет.
Дата и время поступления в стационар: 03.05.2018 в 8:30 утра.
Отделение: отделение колопроктологии.
Палата: № 737
Профессия: учитель труда в школе.
Транспортабельность: больная транспортабельна.
Дата и время выписки?
Проведено койко-дней: 4 дня.
Группа крови и резус-фактор II группа крови, Rh (+).
Непереносимость лекарственных препаратов: отмечалана фоне приема капецитабина - папулезная сыпь.
Диагноз направившего учреждения: свищ влагалищно-толстокишечный
Диагноз при поступлении: свищ влагалищно-толстокишечный
Клинический диагноз: ректовагинальный свищ.
Основное заболевание: ректовагинальный свищ.
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: рак среднеампулярного отдела прямой кишки рТ3N1c сМ0 IIIВ стадия.
Дата и название операции? (когда мы курировали пациентку она не знала дату операции, также она не назвала операцию, но предполагаю, что это операция по иссечению свища прямой кишки)
Осложнения оперативного вмешательства?
Название медицинского учреждения УКБ №2
Отделение колопроктологии
Первичный осмотр
Дата осмотра: 07.05.18
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1.Жалобы больной к началу курации (в настоящее время): наличие постоянных выделений слизи и кала через влагалище, также наличие острых болей в области ануса и влагалища при частом стуле. Отмечает снижение качества жизни в связи с наличием кало-вагинального свища.
2.Анамнез болезни В декабре 2016 года при колоноскопии обнаружена опухоль прямой кишки. Данные морфологического исследования - аденокарцинома. Получила 1 курс неоадъювантной химиотерапии капецитабином. 13.01.2017 года в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии УКБ №2 выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с расширенной D-3-лимфодиссекцией, формированием сигмо-ректального анастомоза бок в конец, превентивной трансверзостомией. 18.01.2017 пациентке выполнена релапаротомия по поводу несостоятельности анастомоза, выполнена ревизия и дренирование брюшной полости, укрепление зоны анастомоза. Гистологическое заключение от 27.01.2017 (РНЦХ РАМН): Низкодифференцированная (Grade 3) аденокарцинома толстой кишки со слизеобразованием, с инвазией в околокишечную клетчатку. Опухолевые депозиты в околокишечной клетчатке. Экстрамуральная периваскулярная инвазия опухоли. Опухолевая эмболия лимфотических сосудов. рT3N1c. При дальнейшем наблюдении при осмотре диагностирован коло-вагинальный свищ. Амбулаторно получила 6 курсов химиотерапии капецитабиан. 15.09.2017 в отделении колопроктологии УКБ №2 выполнен операция — иссечение коло-вагинального свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия сегментом ободочной кишки, ренизведенной в анальный канал с избытком. В позднем послеоперационном периоде диагностировано сужение зоны колоанального анастомоза, а также при проктографии отмечено затекание контраста во влагалище. Получила курс консервативной терапии, бужирование зоны колоанального анастомоза. На фоне проведенного лечения сохранилось наличие коловагинального свища. После 2х месяцев консервативной терапии при проктографии и ректосигмоскопии анных за свищ не получено, выполнено закрытие стомы в условиях отделения колопроктологии. В познем послеоперационном периоде пациентка отметила выделение слизи и кала через влагалище, лечение получала амбулаторно. На фоне проводимого лечения положительной динамики нет. Повторно консультирована колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение коловагинального свища.
Анамнез жизни.
1)Перенесенные травмы, заболевания, время из возникновения, обстоятельства:
оперирована более 30 лет назад по поводу двустороннего аднексита. 13.01.2017- низкая передняя резекция прямой кишки с расширенной D-3 - лимфодиссекцией, формированием сигмо-ректального анастомоза бок в конец, превентивной трансверзостомией. 18.01.2017 релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости, укрепление зоны анастомоза. 15.09.2017 иссечение коловагинального свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия сегментом ободочной кишки, ренизведенной в анальный канал с избытком. 02.02.2018 реконструктивно - восстановительная операция по восстановлению непрерывности кишечника с локализацией двуствольной трансверзостомы и формированием анастомоза в 3/ 4 по А.В.Мельникову. Отмечают периодические подъемы артериального давления,на учете по артериальной гипертензии не состоит, лекарственные препараты не принимает.
2)Регулярность и характер питания: регулярное трехразовое питание, соблюдает диету.
3)Вредные привычки: отрицает.
4)Лекарственная непереносимость: на фоне приема капецитабина - папулезная сыпь.
5)Наследственность: наследственный анамнез не отягощен.
6)Трансфузионный анамнез: получала переливание крови. Посттрансфузинных реакции не отмечалось.
7)Для женщин указать физиологию и патологию половой сферы (менструации, беременность, роды, аборты, мертворождения, желтуха новорожденных, гинекологические заболевания): беременностей две, роды единичные, самостоятельные, протекали без осложнений. Аборты, мертворождения, желтуху новорожденных отрицает. Менопауза наступила в возрасте 45 лет. Отмечает единичную внематочную беременность.
СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА В МОМЕНТ КУРАЦИИ: удовлетворительное.
Общие данные
1)Состояние пациента: удовлетворительное.
2)Положение пациента в постели: активное.
3)Температура тела: 36,6 °C
4)Телосложение: гиперстеническое.
5)Рост: 150 см.:
6)Вес: 72 кг.
7)Кожные покровы: бледные, чистые от сыпи, умеренно влажные.
8)Видимые слизистые: обычного цвета.
9)Развитие ПЖК: чрезмерное.
10)Лимфатические узлы: не пальпируются.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Боли и их локализация в спокойном состоянии, боли постоянные или периодические, при движении, пальпации, иррадиация болей: отрицает.
2. Подвижность в суставах: объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
3. Нарушение функций конечностей: отрицает.
Объективные данные:
1.Осмотр, объем движений, длина и ось конечностей, окружность, их деформации: объем активных и пассивных движений в верхних и нижних конечностях сохранен, деформаций не обнаружено.
2.Состояние артериальных и венозных сосудов конечностей: не расширены.
3.Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяного покрова): редкие,тонкие,ломкие волосы, остальные придатки кожи без особенностей.
4.Язвы, их локализация, особенности: не обнаружено.
5.Опухоли, их локализация, особенности: не обнаружено.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1.Кашель: отрицает.
2.Характер мокроты: отсутствие мокроты.
3.Боли: отрицает.
4.Одышка: отрицает.
Объективные данные:
1.Грудная клетка: нормостенической формы,без деформаций. Грудной тип дыхания, ЧД 18 уд в мин., ритм правильный.
2.Легкие: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких симметрично, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.