Диагностический алгоритм.

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: группа крови Rh-фактор, холестерин крови, амилаза крови, коагулограмма, протеинограмма, копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, маркёры вирусных гепатитов В, С и D.

Двукратно: о бщий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ мочи, желчные пигменты, АсАТ, АлАТ, билирубин и его фракцииЩФ, -ГТП, иммунограма.

Вирусологическая диагностика.

Маркеры вирусной инфекции В:

HBsAg - маркер инфицирования,

анти-HBs - маркер перенесенной инфекции или успешной вакцинации,

анти-HBcor IgG - маркер перенесенной инфекции? маркер инфицирования?

анти-HВcor IgM - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

HBеAg - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

анти-HBе - маркер прекращения репликации HBV

HBV ДНК - основной маркер репликации HBV,

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК.

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV, HCV РНК. Анти-HCV выявляются у 40% больных через 2 месяца после инфицирования, у 80% через 4 месяца и у 95% через 5 месяцев

Серологическая диагностика: иммуноферментные системы 1-го поколения позволяют определить анти-HCV к С 100-3-антигену (NS3/NS4-область вирусного генома). Определение антител возможно через 3-12 месяцев после инфицирования. Чувствительность 70-80%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 2-го поколения выявляют антитела к структурным и неструктурным антигенам HV. Определение антител возможно через 4-6 недель после инфицирования. Чувствительность и специфичность >90%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 3-го поколения выявляют также антитела к вирусным белкам. Чувствительность тест-систем 3-го поколения приближается к 100%. В России иммуноблот распространения не получил; в качестве референтного метода используется ПЦР.

Биохимическая диагностика (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ).Нормальный или субнормальный уровень АЛТ не всегда коррелирует с гистологической активностью гепатита. АЛТ >10 норм обычно соответствует мостовидным некрозам (исключить другие причины поражения печени!).АСТ > АЛТ:тяжелый фиброз, алкогольно-вирусное поражение, другие этиологические факторы.

Гистологическая диагностика (воспаление и фиброз в ткани печени).

Инструментальные исследования: Однократно: у льтразвуковое сканирование органов гепатобилиарный и портальной системы.

Проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: эзофагогастродуоденоскопия, чрескожная чреспечёночная биопсия печени, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при дифференциальной диагностике синдрома холестаза), компьютерная томография, лапароскопия (с прицельной биопсией печени).

Особенности хронических гепатитов разной этиологии.

Проявления хронического вирусного гепатита В разнообразны. Бо­лезнь может протекать бессимптомно или, наоборот, тяже­ло; иногда больные даже умирают от печеночной недоста­точности.

Данные биохимического исследования крови при гепатите В не позволя­ют судить об активности гепатита. Активность аминотрансфераз повышается умеренно, но может колебаться в преде­лах от 100 до 1000 МЕ/л. Как и при остром гепатите, преиму­щественно повышается активность АлАТ, а при развитии цирроза печени, наоборот, активность АсАТ. Активность ЩФ в норме или слегка повышена. В тяжелых случаях на­блюдается умеренная гипербилирубинемия: до 3—10 мг% (50—170 мкмоль/л). Для тяжелых и далеко зашедших случа­ев характерны гипоальбуминемия. Гиперглобулинемии и аутоантител, как правило, не бывает, что отличает это заболевание от хронического аутоиммунного гепатита.

Хронический гепатит D может быть исходом острого вирусного гепатита, вызванно­го вирусами гепатитов В и D; гепатит D при смешан­ной инфекции протекает тяжелее. Тяжелый хронический гепатит может транс­формироваться в цирроз печени; легкое течение наблюдает­ся редко. Еще один отличительный признак хронического гепатита D — антитела к микросомальным антигенам пече­ни и почек.

Хронический гепатит С. Независимо от пути заражения острый гепатит С переходит в хронический у 50—70% больных. У 20% больных посттрансфузионным хроническим гепатитом С в течение 10 лет развивается цирроз печени. Подобный исход возмо­жен даже при легком хроническом гепатите С, который проте­кает бессимптомно и проявляется только умеренным повы­шением активности аминотрансфераз и незначительными изменениями печеночной ткани по данным биопсии. Рас­пространенность цирроза печени среди больных хрониче­ским гепатитом С с сохранной функцией печени и в отсутст­вие других осложнении может достигать 50%. Нередко хро­нический гепатит выявляют у внешне здоровых людей, ко­торые никогда не болели острым гепатитом С.

 

Алкогольный гепатит. По течению может быть различным — от легкого и даже скрытого до тяжелого, быстро приводяще­го к печеночной недостаточности и смерти. Как правило, симптомы напоминают вирусные и токсические гепатиты: снижение аппетита, похудание, тошнота, рвота, недомога­ние, боль в животе, желтуха. Примерно у половины больных наблюдается лихорадка, иногда достигающая 40°С. При физикальном исследовании нередко обнаруживают увеличен­ную болезненную печень, сосудистые звездочки и желтуху. У трети больных увеличена селезенка. В тяжелых случаях наблюдаются асцит, отеки, кровоточивость, кровотечения из варикозных вен пищевода и печеночная энцефалопатия. В случаях, когда энцефалопатия бывает первым проявлением болезни, ее сложно отличить от опьянения или алкоголь­ного абстинентного синдрома. При отказе от алкоголя желтуха, асцит и энцефалопатия могут исчезать, но, если больной будет по-прежнему упот­реблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит может рецидивировать. Иногда эти рецидивы заканчивают­ся смертью, но чаще симптомы исчезают через несколько недель или месяцев. Даже при отказе от алкоголя выздоров­ление может затянуться, а гистологические изменения мо­гут сохраняться 6 мес и более. У некоторых больных разви­вается холестаз, который нередко принимают за обструк­цию внепеченочных желчных путей.

Аутоиммунный гепатит чаще возникает у молодых женщин, клинически напоминает хрониче­ский вирусный гепатит. Кроме того, для хронического ау­тоиммунного гепатита характерны утомляемость, недомогание, снижение аппетита, аменорея, обыкновенные угри, артралгия, желтуха. Возможны артрит, пятнисто-папулезная сыпь (в том числе аллергический вас­кулит кожи), узловатая эритема, колит, плеврит, перикар­дит, синдром Шегрена (сухой кератоконьюнктивит), а также анемия и азотемия. У некоторых течение малосимптомное и обращаются они при развитии осложнений цир­роза печени: асцита, гипопротеинемических отеков, пече­ночной энцефалопатии, гиперспленизма, нарушений свер­тывания крови или кровотечения из варикозных вен пище­вода или прямой кишки.

При лабораторном исследовании обнаруживают почти такие же изменения, как при хроническом вирусном гепа­тите. Характерные лабораторные признаки — часто выявляются выраженная гиперглобулинемия(более 2,5 г%), и другие изменения, характерные для аутоим­мунных заболеваний высокий титр антинуклеарных антител, наличие ревматоидного фактора и других аутоантител, LE-клетки (отсюда прежнее название болезни — люпоидный гепатит). Наиболее типичны антинуклеарные антитела. Антитела к глад­ким мышцам менее специфичны, поскольку так же часто обнаруживаются и при хроническом вирусном гепатите.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Немедикаментозное лечение.

Диета 5 или 5А. В отсутствие печеночной энцефалопатии содержание белка в рационе больного должно быть не менее 1 г/кг, а ка­лорийность 8500—12 500 кДж/сут (2000—3000 ккал/сут). При угрозе энцефалопатии белок ограничивают или пол­ностью исключают и назначают смеси с высоким содержани­ем разветвленных аминокислот. Эти аминокислоты умень­шают проявления энцефалопатии, но практически не влия­ют на течение основного заболевания, поэтому при ком­пенсированном циррозе печени их не применяют.

Больным рекомендуется:

1. Воздержание от приема алкоголя за 6 мес. перед началом и во время противовирусного лечения. Надо убедить больного, что никакие ле­карства не спасут его печень, если он не бросит пить. Важ­ную роль играет обращение в общество «Анонимные алко­голики» или в другие группы психологической поддержки.

2. Осуществлять контроль за массой тела;

3. Ограничение физической нагрузки. Режим щадящий с ограничением физической нагрузки, постельный при ХГ высокой степени.

4. Исключение бытовых и профессиональных вредностей, гепатотоксинов, вакцинаций, гидротерапии, тепловых процедур, инсоляции, переохлаждения. Необходим полный отказ от алкоголя.

5. Лекарственные средства, особенно те, которые метаболизируются в печени и выделяются с желчью, следует назначать с осторожностью. Нужно избегать препаратов, которые могут способствовать развитию осложнений цирроза: так, высокие дозы диуретиков при асците могут вызвать электролитные нарушения или гиповолемию и кому, а транквилизаторы даже в небольших дозах неред­ко приводят к прогрессированию энцефалопатии. Су­жается терапевтический диапазон парацетамола.

Медикаментозное лечение.

Цели лечения:

ü Снижение смертности

ü Ликвидация клинических проявлений

ü Предупреждение осложнений

ü Элиминация HBV ДНК или HCV РНК

ü Сероконверсия HBeAg ® антиHBе

ü Нормализация уровня АЛТ

ü Снижение гистологической активности и степени фиброза

1. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты показаны в случае вирусной этиологии.

· Интерферон α/β (интрон, роферон).

· Антивирусные агенты: Ламивудин, Фамцикловир, Адефовир, Лобукавир, Ганцикловир;

· Неспецифические для вирусов гепатитов иммуномодуляторы: Интерлейкин-12, Тимозин, левамизол, интерлейкин-2, интерлейкин-12;

· Специфические для HBV иммуномодуляторы: pre-S/S-вакцина, CTL-эпитоп-вакцинация, DNA-вакцинация; Адаптивный иммунный трансфер;

· Новые антивирусные препараты: противосмысловые олигонуклеотиды, рибозимы.

С целью предотвращения развития лекарственной резистентности необходимо соблюдать следующие принципы:

• усиление антивирусной терапии - назначение наиболее сильно действующих препаратов в самых высоких дозах;

• укрепление генетических барьеров для развития резистентности - комбинированная терапия, воздействующая на разные звенья пато­логического процесса.

Идеальная комбинация лекарственных препаратов должна обла­дать следующими качествами:

· оказывать суммарное или синергическое воздействие на все виды вирусов;

· воздействовать на вирус при его как печеночной, так и внепеченочной локализации;

· предотвращать лекарственную резистентность или удлинять период ее развития;

· должна быть лишена дополнительной токсичности;

· должна быть безопасной и легкой в применении.

Комбинированное лечение

а) Антивирусный агент+иммуномодулятор;

б) Два антивирусных агента и больше;

Последовательное лечение:

а) антивирусный агент с целью уменьшения вирусной нагрузки;

б) иммуномодулятор для элиминации остаточных количеств вируса;

в) DNA-вакцинация с целью индукции выработки анти-HBs;

Показано, что при хроническом гепа­тите В эффективен интерферон a п/к в дозе 5 млн МЕ/сут или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 16 нед.

У половины больных вирусным гепатитом D при на­значении высоких доз интерферона a (по 9 млн ME 3 раза в не­делю в течение года) наблюдаются стойкое замедление репликации вируса и улучшение со­стояния, однако отмена препарата неизменно приводит к рецидиву.

При лечении гепатита С эффектив­ен интерферон a в дозах 2—5 млн ME 3 раза в неделю. Ре­комендуется начинать с 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 24 нед. В отличие от гепатита В при успешном лечении ге­патита С интерфероном а активность аминотрансфераз не повышается, а наоборот, активность АлАТ резко падает.

2. Патогенетическая терапия - иммуносупрессивная в случае высокой активности воспалительного процесса: при значительно выраженной клинической симптоматики, повышении аминотрансфераз более, чем в 3 раза в сравнении с верхней границей нормы эффективен 6-недельный курс преднизолона (60,40 и 20 мг/сут по 2 нед) в сочетании с интерфероном a (по 5 млн МЕ/сут в течение 4 мес).

Основа лечения аутоимунного гепатита— глюкокортикоиды: преднизолон можно начать с дозы 20 мг/сут, но обычно начинают с 60 мг/сут и в течение месяца по­степенно снижают дозу до поддерживающей — 20 мг/сут. Можно применять половинную дозу пред­низона (30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном в дозе 50 мг/сут; дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут. Для улучшения биохимических показате­лей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повы­шения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, через 6— 24 мес.

Длительное лечение глюкокортикоидами не только неэффективно, но и может принести вред, однако в раде слу­чаев их все же назначают коротким курсом. Глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет, активируют репли­кацию вируса и экспрессию его антигенов на мембране гепатоцитов. Осложнения лечения включают гриппоподобный син­дром, угнетение кроветворения, эмоциональные наруше­ния (раздражительность, реже — депрессию), аутоиммун­ные заболевания (в частности, хронический лимфоцитарный тиреоидит), алопецию, сыпь, понос, онемение и пока­лывание в конечностях. Все осложнения, кроме тиреоидита, исчезают при снижении дозы или отмене препарата.

3. Базисная терапия:

А) дезинтоксикационная терапия: препараты лактулозы –лактофальк 20-30г по 3 раза в день; энтеродез100мл 1-3 р. в д.; гемодез 300-500 мл в\в кап.1-2 р. в д.

Б) витаминотерапия В1, В6,В12, фолиевая кислота, С, Е,

В) лечение сопутствующих заболеваний

Г) Препараты метаболического действия:

- урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

- S-аденозилметионин

- эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале),

- гепатопротекторы: ЛИВ-52,

- глютаминовая, липоевая кислоты, рибоксин.

Пациентам с тяжелым прогрессирующим поражением печени с критериями неблагоприятного жизненного прогноза хронического гепатита показана трансплан­тация печени.

Прогноз.

Прогноз исходов вирусного гепатита В зависит от выраженности морфоло­гических изменений: в одном исследовании пятилетняя вы­живаемость при хроническом персистирующем гепатите составила 97%, при хроническом активном гепатите — 86%, а при хроническом активном гепатите с переходом в постнекротический цирроз печени — 55%. ХГ D чаще протекает тяжело с исходом в цирроз, особенно при наличии ассоциации с вирусом В.

Учитывая высокую вероятность развития цирроза печени и пе­ченочной недостаточности у больных гепатитом С, долгосрочный прогноз в боль­шинстве случаев относительно неблагоприятный.

Прогноз течения аутоиммунного и алкогольного гепатитов относительно неблагоприятный даже при своевременно начатой терапии. Вы­раженная гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, удлинение времени свёртывания крови более чем в полтора раза, асцит и эн­цефалопатия у больного алкогольным гепатитом — это неблагоприятные прогностические признаки; при их выявлении больничная летальность превышает 50%.