Медицинское представление на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________Дата рождения __________________________________________________________________ Школа ________________________ класс__________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания___________________________________
__________________________________________________________
Обследование педиатра (подросткового врача)__________________
_ ________________________________________________________
Обследование психиатра ____________________________________________________________________________________________________________________
* Состоит на учете у специалистов: ревматолога __________________________________________________________невропатолога __________________________________________________________отоларинголога __________________________________________________________офтальмолога __________________________________________________________ нефролога_________________________________________________гастроэнтеролога___________________________________________
ортопеда __________________________________________________ ортодонта _________________________________________________ аллерголога _______________________________________________
эндокринолога _____________________________________________
Основное заболевание __________________________________________________________Группа здоровья __________________________________________________________Рекомендации __________________________________________________________ М.П
Подпись врача __________________Дата _________________
* При необходимости: заключения специалистов, у которых ребенок стоит на учете.
Дефектологическое представление на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________ Дата рождения______________
Школа _________________ класс_____________________________________________________ Эмоциональное реагирование в ситуации обследования __________________________________________________________
Развитие общей и мелкой моторики __________________________________________________________
Понимание инструкции, воспринятой на слух и прочитанной самостоятельно __________________________________________________________
Обучаемость - восприимчивость к помощи (стимулирующая, направляющая, обучающая помощь) __________________________________________________________Особенности организации деятельности, сформированность регуляторных функций __________________________________________________________Темп работы __________________________________________________________Работоспособность __________________________________________________________Общая осведомлённость и социально-бытовая ориентация Сформированность пространственно-временных __________________________________________________________
Особенности восприятия __________________________________________________________ Особенности внимания __________________________________________________________Особенности памяти __________________________________________________________Особенности мышления __________________________________________________________Особенности конструктивной деятельности __________________________________________________________
Общая характеристика речевого развития __________________________________________________________ Сформированность учебных навыков:
Математика: - сформированность понятий числа, числовой последовательности_______________________ - вычислительный навык __________________________________________________________ - навык решения задач_____________________________________________________________ - характерные ошибки ______________________________
Русский язык: - навык каллиграфического письма __________________________________________________________ - навык орфографического письма под диктовку __________________________________________________________
- списывание текста __________________________________________________________- выполнение грамматических заданий ______________________________________________
- характерные ошибки __________________________________________________________Чтение: - темп чтения __________________________________________________________ - способ чтения __________________________________________________________ - понимание прочитанного _________________________________________________________
- навыки работы с текстом _________________________________________________________
- характерные ошибки _________________________________________________________ Общая характеристика учебной деятельности _________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________Планируемые мероприятия специалиста __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Дата обследования _____________________
Подпись специалиста _________________________
Психологическое представление на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________Дата рождения __________________________________________________________Школа _________________ класс_____________________________________________________Жалобы родителей __________________________________________________________Жалобы педагогов __________________________________________________________Сведения о семье __________________________________________________________Особенности поведения, общения, привычки __________________________________________________________Сформированность социально-бытовой ориентировки ________________________________________________________________________________ Ведущая рука____________, нога_______________, ухо ____________, глаз _______________ Характеристики деятельности:
Мотивация ________________________________________________
Критичность ______________________________________________
Работоспособность _________________________________________
Темп деятельности _________________________________________ Особенности внимания _____________________________________
Особенности памяти _______________________________________
Характеристика интеллектуального развития __________________________________________________________
Сформированность представлений о пространственных и временных отношениях _____________________________________ Особенности конструктивной деятельности, графической деятельности, рисунка ______________________________________ Характерные ошибки: при письме ____________________________
счёте _____________________________________________________
Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности __________________________________________________________Заключение __________________________________________________________ Рекомендации __________________________________________________________Дата обследования _________________________
Подпись специалиста ____________________
Педагогическое представление на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________Дата рождения __________________________________________________________Школа_____________________класс _________________
Общие сведения о ребенке _________________________________________________________ Сфера нарушения адаптации: сложности обучения __________________________________________________________трудности усвоения норм поведения __________________________________________________________ эффективность контактов __________________________________________________________позиция учащегося в коллективе __________________________________________________________ Обстоятельства, отрицательно влияющие на процесс адаптации __________________________________________________________
Сформированность учебных навыков: математика __________________________________________________________ русский язык __________________________________________________________ чтение (литература) ________________________________________
Трудности, возникающие в процессе учебной деятельности: — при устных и письменных ответах на уроке __________________________________________________________в процессе усвоения нового или повторения изученного материала __________________________________________________________
при подготовке домашних заданий __________________________________________________________
причины возникающих трудностей ___________________________ Успеваемость по основным предметам: Математика __________________________________________________________
русский язык______________________________________________
чтение (литература)_________________________________________
Характеристика эмоционального состояния в учебной ситуации __________________________________________________________
Заключение __________________________________________________________Рекомендации по обучению __________________________________________________________ Дата__________________ Подпись педагога ____________________
Логопедическое представление на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________Дата рождения __________________________________________________________Школа __________________класс______________________ Краткий анамнез раннего речевого развития __________________________________________________________
Речевая среда и социальные условия __________________________________________________________
Общая и мелкая моторика _________________________________________________________ Артикуляционный аппарат ________________________________________________________ Устная речь: общее звучание речи __________________________________________________________понимание речи __________________________________________________________ активный словарь __________________________________________________________грамматический строй речи ________________________________________________________ слоговая структура речи __________________________________________________________ звукопроизношение __________________________________________________________ фонематическое восприятие, звуковой анализ, синтез __________________________________________________________
связная речь __________________________________________________________темп и плавность речи __________________________________________________________Письменная речь: чтение __________________________________________________________письмо __________________________________________________________ Заключение __________________________________________________________Рекомендации __________________________________________________________Дата ________________Подпись специалиста___________________
Представление социального педагога на консилиум
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________Дата рождения __________________________________________________________Школа _______________________класс ________________
Характеристика семьи _________________________________________________________ 1) Тип семьи __________________________________________________________2) Характер взаимоотношений родителей с ребенком __________________________________________________________
3) Характер взаимоотношений родителей со школой __________________________________________________________
Отношение ребенка к учебной деятельности __________________________________________________________
— мотивы учения __________________________________________
Трудности, испытываемые ребенком в школе __________________________________________________________ Положение в классном коллективе: — позиция учащегося __________________________________________________________— стиль общения с окружающими __________________________________________________________ Самооценка ребенка ________________________________________
Направленность интересов __________________________________
Социальный опыт ребенка ___________________________________
В случае конфликтной ситуации в семье: — причина возникновения конфликта ___________________________________
— что, по мнению родителей, могло бы предотвратить конфликт __________________________________________________________
В случае конфликтной ситуации в школе: — причина возникновения конфликта __________________________________________________________
— какие действия предпринимались с целью выхода из конфликта со стороны: родителей ______________________________________
педагогов _________________________________________________
учащегося _________________________________________________
Заключение __________________________________________________________ Рекомендации __________________________________________________________Дата_________________ Подпись специалиста__________________
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума
Дата _______________________ Фамилия _____________________ Имя______________________________________________________ Дата рождения _______________ школа _________класс__________
Адрес ____________________________________________________
телефон_____________________________
Фамилия, имя, отчество родителей __________________________________________________________ __________________________________________________________ Кем направлен на ПМПк __________________________________________________________Причина обращения ____________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________Заключение ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендации ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинское представление. Специалист_______________________Дата______________________ 2 Дефектологическое представление. Специалист__________________ Дата______________________
3. Психологическое заключение. Специалист _____________________ Дата______________________
4. Педагогическое заключение. Педагог ________________________Дата_______________________
5. Логопедическое заключение. Логопед _________________________Дата _______________________
6. Заключение социального педагога. Специалист _________________Дата ______________________
Другие документы, представленные на консилиум __________________________________________
Председатель ПМПк __________________________________________________________Члены ПМПк: (специальность, подпись) ___________________________________________________
М.П.
Дата проведения ПМПк ___________________