Лечение при остром гепатите В проводится
в условиях инфекционного стационара, госпита-
лизация больного обязательна [11].
В связи с тем что 90–95% больных острым гепа-
титом В выздоравливают, необходимость спец-
ифического противовирусного лечения у пода-
вляющего большинства из них отсутствует [19].
Однако при тяжелой форме болезни с развитием
печеночной комы могут быть использованы анало-
ги нуклеозидов. одним из
указанных препаратов в стандартной дозе 1 раз
в сутки внутрь ежедневно: ламивудин (100 мг),
энтекавир (0,5 мг), телбивудин (600 мг), тенофо-
вир (300 мг) [32, 47]. Длительность курса лече-
ния точно не определена, рекомендуется проводить противовирусную терапию (ПВТ) не менее 3 месяцев после сероконверсии к анти-HBs
или, по крайней мере, 12 месяцев после HBe-
сероконверсии в отсутствие потери HBsAg.
Применение интерферона (ИФН) в случае
фульминантного течения ОГВ противопоказано.
При выраженном диспептическом синдроме,
нарастании интоксикации, развитии холестатиче-
кого синдрома проводится инфузионная терапия
с использованием растворов глюкозы и солевых
растворов, объем, кратность введения и длитель-
ность применения которых определяются тяже-
стью состояния больного.
С целью деконтаминации кишечника и про-
филактики развития бактериальных осложнений
назначают антибиотики широкого спектра дей-
ствия.
В случае обнаружения холестатического син-
дрома для уменьшения зуда кожи назнача-
ют урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на
1 кг массы тела в сутки), адеметионин (400–
800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для
поддерживающей терапии внутрь 800–1600 мг/
сут), проводится витаминотерапия — витамин А
|
|
и витамин Е (аевит по 1 капсуле 2 раза в день).
При тяжелом течении болезни с развити-
ем печеночной комы должен рассматривать-
ся вопрос о выполнении неотложной ОТП,
поскольку проведение этой операции позволяет
увеличить выживаемость больных с 15% (без
трансплантации) до 60–80%. Больной должен
находиться в отделении интенсивной терапии,
показаны постельный режим, предпочтительно
энтеральное питание, которое
при ухудшении состояния может быть заменено
парентеральным. Следует избегать значитель-
ного ограничения белков, в ежедневный рацион
включается около 60 г белка, вводятся сбаланси-
рованные аминокислотные смеси. Важно следить
за полноценным опорожнением кишечника, при
отсутствии самостоятельного стула рекомендуют-
ся очистительные клизмы.
Кроме того, на ранних стадиях печеночной
энцефалопатии назначается лактулоза по 30 мл
3–4 раза в день. Вводится витамин К (3,0 мл
1% раствора викасола внутримышечно 1 раз
в сутки). Для профилактики генерализации бак-
териальной или грибковой инфекции, сепсиса
назначают антибиотики широкого спектра дей-
ствия (например, ампициллин по 1,0 г 4 раза
в день внутримышечно, цефалоспорины III–IV
поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.),
противогрибковые препараты.__
При нарастании симптомов, указывающих на
развитие внутричерепной гипертензии (гипертен-
зия, брадикардия, нарушение дыхания, расшире-
ние зрачков и пр.) показано внутривенное вве-
дение маннитола из расчета 0,5–1,0 г/кг массы
тела, при необходимости повторно. Снижению
внутричерепного давления могут способствовать
|
|
ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот
эффект кратковременен), применение барбитура-
тов (тиопентал или фенобарбитал), гипотермии.
Для достижения мочегонного эффекта исполь-
зуются антагонисты альдостерона (верошпирон
100–150 мг/сут). Психомоторое возбуждение
может быть купировано низкими дозами бензо-
диазепинов (диазепам внутримышечно 2–5 мл
0,5% раствора), вводится натрия оксибутират
в виде 20% раствора внутривенно медленно
в дозе 70–120 мг/кг в сутки. Для лечения
печеночной энцефалопатии показан L-орнитин-
Lаспартат 20 г/сут, который предварительно
разводят в 500 мл инфузионного раствора (мак-
симальная скорость инфузии 5 г/ч, возможно
повышение дозы до 40 г/сут).
В настоящее время считается, что кортикосте-
роиды, которые часто использовались для пред-
упреждения и лечения внутричерепной гипер-
тензии с развитием отека мозга, не способствуют
повышению выживаемости пациентов с острой
печеночной недостаточностью.
Поскольку больные с фульминантным тече-
нием гепатита имеют высокий риск развития
желудочно-кишечных кровотечений, необходимо
в комплекс лечебных мероприятий включать бло-
каторы гистаминовых Н2-рецепторов или ингиби-
торы протонной помпы.
При наличии глубоких изменений в коагуло-
грамме, развитии выраженного геморрагического
синдрома, кровотечений различной локализации
показаны трансфузии свежезамороженной плаз-
мы, введение этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза
в сутки внутривенно), для угнетения фибрино-
лиза назначают ингибиторы протеаз (гордокс,
|
|
трасилол, контрикал), способствующие также
снижению цитолиза гепатоцитов и уменьшению
геморрагического синдрома.
Хронический гепатит В
Согласно МКБ-10 хронический гепатит
В регистрируется под кодами:
B 18.1 — хронический гепатит В без дельта-
агента;
B 18.0 — хронический гепатит В с дельта-
агентом.
| Фаза хронической ВГВ-инфекции | Активность АлАТ | Гистологическое исследование ткани печени | Уровень ДНК ВГВ, МЕ/мл | HBeAg |
| Иммунотолерантная Фаза | Норма или минимально повышена | Минимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствие | Высокий (108–1011) | + |
| HBeAg-позитивный ХГВ | Повышена | Степень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброза | Высокий (106–1010) | + |
| HBeAg-негативный ХГВ | Повышена постоянно или носит волнообраз- ный характер | Степень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброза | Средний, часто волнообразный (103–108) | - |
| Неактивное носительство ВГВ | Норма | Минимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствие | Низкий(<2000 МЕ/мл) или не опреде- ляемый | - |
| Маркёр | ОГВ | Пере- несенный ГВ | после вак-ции | Фаза им. толерант- ности | ХГВ, HBeAg- позитивный | ХГВ, HBeAg- негативный | Носитель- ство ВГВ | Латент. ВГВ- инфекция |
| HBsAg | + | - | - | + | + | + | + | - |
| Анти-HBs | - | + | + | - | - | - | - | - |
| Aнти-HBc IgG | -/+ | + | - | + | + | + | + | +/- |
| Aнти-HBc IgM | + | - | - | - | - | - | - | - |
| HBеAg | +/- | - | - | + | + | - | - | - |
| Aнти-HBе | -/+ | + | - | - | - | + | + | - |
| ДНК ВГВ | + | - | - | +++ | ++ | + | +/- | +/- |
Клиническое течение и исход ХГВ могут зави-
сеть от генотипа ВГВ. ХГВ, вызванный вирусом
генотипов С и D, имеет больший риск прогресси-
рования, чем вызванный генотипом А [