Г. 10:00ч. Концепция для проведения стентирования почечных артерий.
Пациентка Маселова Мария Ибраевна 12.04.1947г.р.(70л) поступила 06.11.2017г. с диагнозом:
Клинический диагноз.
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после аортокоронарного шунтирования ДВ1, ПКА, ВТК, маммарокоронарного шунтирования ПМЖВ от 2007г.
Фоновое: Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (злокачественное течение)
Конк: Стеноз почечных артерий.
Осложнение: ХСН I ФК (NYHA).
Сопутствующее заболевание: Хронический поверхностный гастрит. Узловой зоб.
Проведено:
Коронарография и ангиография почечных артерий от (08.09.2017г)
2. Коронарное стентирование ПКА с имплантацией стента Ultimaster 2,5 х 28,0 mm. Ultimaster 3,0 х 15,0 mm. от 08.09.2017г.
Жалобы при поступлении: на боли в поясничной области, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Пациентке было проведено первым этапом: Коронарное стентирование ПКА с имплантацией стента Ultimaster 2,5 х 28,0 mm. Ultimaster 3,0 х 15,0 mm. от 08.09.2017г. Госпитализирована в кардиологическое отделение №2 АО «ННКЦ» вторым этапом стентирование почечных артерий, дообследования и определения дальнейшей тактики лечения
Аnamnesis vitae: Туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. В детстве – аппендэктомия. Наследственность не отягощена. Оперативное лечение органов малого таза от 2014г Вредные привычки: курит длительные годы.
Принимаемые препараты: Конкор 2,5 мг. ½ т, арифон, эксфорж – 10/160мг/с, кардиомагнил 75мг/с.
Аллергоанамнез: пенициллин, калий в виде отека Квинке.
Данные объективного исследования. Рост – 159 см, вес - 61кг. ИМТ – 24,1 кг/м2. Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, теплые на ощупь. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Конституция нормостеническая. Костно-суставная система без деформации.
Система органов дыхания: Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное. ЧДД 19 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт.ст, на левой руке 160/90мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 72 в 1 минуту. Пульс 72 в мин. Пульсация периферических артерий сохранена.
Система пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не увеличен. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.
Система мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторно-инструментальные методы исследования.
Группа крови, резус фактор от (07.11.2017г): О (I) первая, Rh (+)положительная
Анализ крови на ВИЧ № 97030399 от (07.09.2017г): отрицательный.
Анализ крови на микрореакцию от (07.09.2017г): отрицательный.
ИФА на вирусный гепатит В и С от (07.09.2017)г: отрицательный.
Общий анализ крови от (07.11.2017г): гемоглобин –109г/л, эритроциты – 3,61 х 1012/л, гематокрит – 31,9%, лейкоциты –4,64 х 109/л, тромбоциты –184 х109/л, л/39,2%, м/10,8%, э/5,8 б/1,3. СОЭ- 26мм/ч
Общий анализ мочи от (07.09.2017)г.: кол.-30,0,цвет-сол/желтый, прозрачность –прозрачная, отн.плотность-1025, реакция-6,0, белок-0,046, глюкоза – отр, лейкоциты 4-5-5, бактерии ++, слизь ++..
Биохимический анализ крови от (07.11.2017г): общий белок – 6,12г/дл, АЛТ – 19,16 ед/л, АСТ – 19,06 ед/л, СРБ – 0,2, общий билирубин – 0,31 мг/дл, билирубин прямой - 0,08мг/дл, мочевина – 44,89 мг/дл, креатинин–0,92мг/дл, СКФ по 63 мл/мин/1,73м2.
Биохимический анализ крови от (09.09.2017г): мочевина – 38,0 мг/дл, креатинин– 0,90 СКФ по 65 мл/мин/1,73м2.
Гликогемоглобин от (07.09.2017г): - 6,30%
Коагулограмма от (07.11.2017г): ПВ - МНО – 13,9-1,06 сек, Фибриноген – 3,34 г/л. АЧТВ –36,4сек.
Гликемический профиль от (07.09.2017г) 7:00ч- 6,1ммоль/л, 12:00ч-7,7 ммоль/л, 17:00ч-7,1ммоль/л
Гликемический профиль от (08.09.2017г) 6:00ч- 5,9ммоль/л, 08:00ч-6,0ммоль/л
ИХЛ С-пептид от (07.09.2017г): 5,18 нг/мл
NTproBNP от (06.09.2017г). – 348 pg/ml
Электролитыот (06.09.2017г): натрий -140 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, кальций – 1,25 ммоль/л.
Электролиты от (09.09.2017г): натрий -141 ммоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, кальций – 1,23 ммоль/л.
ФГДС от (07.11.2017г): Хронический поверхностный гастрит.
УЗДГ сосудов брахиоцефального ствола и нижних конечностей от (08.09.2017г): Атеросклероз сонных артерий и ОБА обеих нижних конечностей. Стеноз просвета ОБА справа 50%, слева 45%. Вены нижних конечностей проходимы.
Рентгенография органов грудной клетки от (06.09.2017г): Рентгенологических признаков очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости и почек от (08.09.2017г): Диффузные изменения паренхимы печени (по типу стеатогепатоза) и поджелудочной железы. Деформированный желчный пузырь с застойным содержимым. Микролиты в ЧЛС.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный, ЧСС 60 мин, ЭОС. Неспецефические изменение по передне-перегородочной области.
ЭКГ от (12.09.2017): ритм синусовый, правильный, ЧСС 50мин, ЭОС – влево. Неспецефические изменение по передне-перегородочной области.
Эхокардиография от (07.09.2017г): Аорта раскрытие – 1,7см, Аорта на уровне Вальс – 3,3см, Восх.аорты – 3,7см, ЛП-3,5см, ПЖ-3,4см, Левый желудочек: КСР –2,6см, КДР – 3,8см, КСО – 34мл, КДО -90мл, УО – 64мл, т.МЖП с -1,5см, т.МЖП д – 1,2см, т.ЗСЛЖ с – 1,3см, т.ЗСЛЖ д – 1,1см, ЕМК – 0,97 м/с, АМК-0,82 м/с, мах. Аорта – 1,3 м/с, градиент давления – 7,0 мм.рт.ст.,ЕТК -0,57 м/с, АТК- 0,34 м/с, max a. Pulmonalis – 0,85м/с, РСДЛА -30 мм.рт.ст ФИ – 62%, град дав в нисх аорте. 3,0 мм.рт.ст. Описание: Стенка аорты уплотнены. АК 3-х створчатый, уплотнение створок и фиброзного кольца, раскрытие не ограничено. ТК, ЛК – б/о. НПВ – 1,5 см, коллабирует более 50%. З аключение: Состояние после АКШ, МКШ от 2007г. Уплотнение стенок аорты и створок АК. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нед-ть ТК легкой степени. Систолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. Легочная гипертензия.
СМАД от (07.09.2017г).: Мониторирование АД проведено в стационарных условиях без учета эффекта «привыкания». Валидность 86%. В дневные часы Ср САД и ДАД в норме. Индекс времени САД и ДАД в норме. Вариабельность САД и ДАД в норме. Максимум ЧСС: 116 уд в мин. Минимум ЧСС: 52 уд в мин. В ночные часы Ср САД и ДАД в норме. Индекс времени САД повышен и ДАД в норме. Вариабельность САД и ДАД в норме. Максимум ЧСС: 54 уд в мин. Минимум ЧСС: 46 уд в мин. Величина утренного подъема в норме. Скорость утреннего подъема САД в норме и ДАД повышена. В утренние часы величина САД 2ДАД 12 мм.рт.ст. В утренние часы скорость САД 2 и ДАД 12 мм.рт.ст Среднее пульсовое АД в норме. Устойчивое повышение ночного АД. По данным СМАД зарегистрирована артериальная гипертензия не заригистрирована в дневные и в ночные часы.
ХМЭКГ: от 11.09.2017г Основной ритм синусовый. Усредненная ЧСС составило -63уд/мин, минимальная ЧСС составила - 46 уд/мин, максимальная ЧСС составила - 102 уд/мин. Общее кол-во QRS в данной регистрации составило 66 211. Было обнаружено 131 артефактов, что состовляет <0,2% от общего количество QRS. Обзор Холтеровских событий. Пациент не инициировал маркер в процессе теста. Не было обнаружено пауз с использованием установки ˃2,0сек. Было обнаружено 1 эпизодов тахикардии. Длительность эпизода тахикардии составила 24,3сек. Не было обнаружено эпизод брадикардии. Было обнаружено 23 ЖЭС. Было обнаружено 66 ПЭС, что состовляет 0,1% от общего QRS. На канале 1 не было обнаружено эпизодов депрессии ST (с использованием уровня ST˃2,0 mm. На канале 2 не было обнаружено эпизодов депрессии ST (с использованием уровня ST˃2,0 mm).
Тест 6-минутной ходьбы от (09.09.2017г).: 350 ХСН I ФК (NYHA).
КТ почечных артерий от (11.09.2017г.) Исследование выполнено по стандартной прграмме 1/1, 5/5в/в болюсным контрастным усилением (Ультравист 370). Заключение: КТА – признаки гемодинамический значимых стенозов устьев обеих почечных артерии, аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты, гепатомегалии, жирового гепатоза.
Коронарография от (08.09.2017г): Тип коронарного кровотока -правый. ЛКА: LM – стенозирована на всем протяжении до 75 %, LAD – окклюзирована в проксимальной трети. DА неровность контуров проксимальной трети. СF- окклюзирована и средней трети., ОМ1: без гемодинамически значимых сужений, заполняется по шунту. PLB: без гемодинамически значимых сужений, заполняется по шунту. ПКА: RCA - субтотальный стеноз в средний трети, пролонгированный стеноз в проксимальной трети. PDA: без гемодинамически значимых сужений.
Ангиография ЛВГА – артерия не изменена, формирует анастомоз с ПМЖВ, ПМЖВ имеет неровности контуров. Аутовенозный шунт к ЗБВ ОВ без гемодинамически значимых сужений. Аутовенозный шунт к ВТК без гемодинамически значимых сужений. Правая почечных артерия – стеноз устья до 90%, левая почечная артерия стеноз до 30%.
Стентирование ренальной артерии слева стентом Hippocampus 5.0x20мм. (08.11.2017г) ход операции: Проводниковый катетер установленв устьелевой ренальной артерии. По коронарному проводнику BMW в сегменте устья выполнена дилятация баллонными катетерами 2,5х15мм; 3,5х20 мм. Далее в данный сегмент выполнена имплантация стента Hippocampus 5.0x20мм.Контрольная ангиография – отмечается хороший ангиографический результат, реваскуляризация левой почки полная, остаточного стеноза не наблюдается. Коронарный проводник и проводниковый катетер удалены.
Консультация эндокринолога 07.11.2017г: Узловой зоб. Глюкоза крови натощак после еды через 2 часа. (ТТГ, Т4св, АТкТГ, АТкТПО)
Учитывая жалобы, анамнез, результаты клинико-инструментальных методов исследования рекомендовано проведение стентирование почечных артерий. Получено информированное согласие.